PT TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)

KANTOR CABANG UTAMA JAKARTA

Jl. Letjen Suprapto No. 45 - Cempaka Putih Jakarta 10520 Tromolpos Pos 1399 Jakarta 10013
Telp. (021) 4241534 Fax. (021) 4255484 TASPEN 1A

SP3R
KEPADA YTH. :
KEPALA KANTOR CABANG
PT TASPEN (PERSERO)
DI
..........................................................

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN

PENSIUN MELALUI REKENING DAN
KUASA (SP3R)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Penerima Pensiun

: ...........................................................................................................................

2. Janda/Duda dari almarhum/

: ...........................................................................................................................

almarhumah
3. Tempat dan tanggal lahir

: ...........................................................................................................................

4. TUK/NRP/NIP/NPP

: ............................................. NOPEN : ..............................................................

5. Penerbit SKEP

: ...........................................................................................................................

6. Nomor dan Tanggal SKEP

: ...........................................................................................................................

7. Tanggal mulai pensiun

: ............................................. Pangkat terakhir : .................................................

8. Alamat lengkap

: ...........................................................................................................................

Kelurahan

: ...........................................................................................................................

Kecamatan

: ...........................................................................................................................

Kabupaten/Kodya

: .............................................. Kode Pos : ...........................................................

Propinsi

: .............................................. Telepon Nomor ..................................................

9. Bank/Giro

: .............................................. Nomor Rekening ................................................

Sehubungan dengan pembayaran pensiun melalui rekening tersebut di atas, dengan ini saya menyatakan :
1. Memberi kuasa dengan hak subtitusi kepada PT. TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebit rekening saya
nomor ............................................................. di PT BANK/GIRO ..........................................................................
untuk mengembalikan seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli
waris saya menurut ketentuan PT. TASPEN (PERSERO), untuk dikreditkan sebagai keuntungan PT. TASPEN
(PERSERO);
2. Memberi kuasa dan hak subtitusi kepada PT. BANK/GIRO .......................... khusus untuk memberikan keterangan
mengenai diri saya sebagai nasabah penyimpan dan simpanan saya kepada PT. TASPEN (PERSERO).
3. Kuasa sebagaimana tersebut butir 1, diatas tidak akan berkahir selama kewajiban saya atau ahli waris saya untuk
mengembalikan kelebihan pembayaran pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut
ketentuan PT. TASPEN (PERSERO) belum sepenuhnya maupun oleh sebab-sebab yang tercantum pada pasal
1813 Kitab Undang-undangan Hukum Pidana.
4. Wajib melaporkan ke Kantor Cabang PT. TASPEN (PERSERO) di .................................. apabila terjadi perubahan
susunan keluarga, alamat, maupun perubaham lainnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar yang berkepentingan maklum.
....................................., ....................... 20 ..........
Yang menyatakan,
PERHATIAN !!!
Barang siapa yang memberikan keterangan
tidak benar atau memalsukan keterangan ini
akan dituntut sesuai dengan pasal 263 KUHP

(........................................................................)
Nama Jelas, Tanda Tangan, atau
Cap Tiga Jari Tangan Kiri
Disampaikan :
1. Lembar I untuk Bank/Giro
2. Lembar II untuk KC. PT TASPEN (PERSERO)
3. Lembar III untuk Penerima Pensiun.