Visum Et Repertum nomor : 353 /

Halaman pertama dari dua halaman

/ 4.13 / X / 2012

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK
Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG
Nomor : 353 /
/ 4.13 / X / 2012
Lamp :
Perihal : Hasil pemeriksaan luka
Atas Nama Sri Yuniati
PRO JUSTITIA

Bandar Lampung,

Oktober 2012

VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini Laisa Muliati, dokter pada Rumah Sakit Umum
Daerah dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas permintaan tertulis dari Aldy Anggito. S,
Pangkat BRIPTU, NRP.86040657, jabatan Penyidik Pembantu, atas nama Kepala Kepolisian
Sektor Kedaton, dengan suratnya nomor : R /

/ X / 2012 / Reskrim, tertanggal delapan belas

Oktober tahun dua ribu dua belas. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal delapan
belas Oktober tahun dua ribu dua belas, bertempat di Ruang Unit Pelayanan Terpadu Perempuan
Korban Tindak Kekerasan RSUD dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, telah melakukan
pemeriksaan korban, dengan nomor registrasi 77 65 51, dengan identitas yang menurut surat
permintaan

tersebut

adalah

-----------------------------------------------------------------------------------Nama

: Sri Yuniati------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Perempuan-----------------------------------------------------------------

U m u r

: 44 Tahun-------------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan

: Indonesia-------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga--------------------------------------------------------

Alamat

:Perum Glora Husada Blok J No 05 Rajabasa Raya Kec Rajabasa

Bandar Lampung------------------------------------------------------------

Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum baik. Korban mengaku dipukul oleh
orang yang dikenal ( Suami Korban ) pada tanggal sepuluh Oktober tahun dua ribu dua belas,
sekira jam dua puluh dua lebih tiga puluh menit waktu Indonesia barat, di Jln Kapten Abdul Haq
dekat pabrik karet Rajabasa Bandar Lampung-------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : --------------------------------------------------------------------------------1

Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh mili meter air raksa, frekuensi nafas dua
puluh kali per menit, frekuensi nadi enam puluh dua kali per menit, suhu tubuh tiga

puluh enam koma lima derajat selsius.-------------------------------------------------------------Luka - Luka : ----------------------------------------------------------------------------------------a

Pada siku kanan terdapat memar

dengan
ukurannomor
satu senti
kali
tiga/ senti
meter.Visum
Et Repertum
: 353meter
/
/ 4.13
IX / 2012
Halaman kedua dari dua halaman

Pada lengan kanan bagian bawah terdapat memar berwarna merah kebiruan, ukuran
tiga senti meter kali lima senti meter.----------------------------------------------------------

Pada perut kanan bagian atas terdapat memar berwarna kebiruan, ukuran tiga senti

meter kali empat senti meter--------------------------------------------------------------------Pada paha kanan terdapat memar berwarna kebiruan, ukuran lima senti meter kali
Sembilan senti meter.-----------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang korban perempuan berumur kurang lebih empat puluh empat
tahun ini terdapat memar siku kanan, lengan kanan, perut kanan, paha kanan akibat kekerasan
tumpul. Luka tersebut dapat menimbulkan penyakit atau halangan dalam melaksanakan aktivitas
sehari-hari (luka sedang).-------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
Saya yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan --------------

dokter tersebut di atas,

dr. Laisa Muliati

NIP. 1971 0220 200212 2 006