Journal Reading

Penatalaksanaan Lesi Intraoral Pasien Kanker Mulut

pada Praktek Kedokteran Gigi Umum

Disusun oleh:
Muthiah Hasnah Suri, S.Ked

04084821517077

Ihsan Rasyid Yuldi, S.Ked

04084821618213

Pembimbing
drg. Galuh Anggraini Adityaningrum

DEPARTEMEN GIGI DAN MULUT

RSUP Dr. MOH. HOESIN PALEMBANG FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016

Penatalaksanaan Lesi Intraoral Pasien Kanker Mulut pada

Praktek Kedokteran Gigi Umum
Reuben Han-Kyu Kim, DDS, PhD; Paul Yang, BS, MS; and Eric C. Sung, DDS

ABSTRAK
Seiring kemajuan teknologi medis di bidang terapi kanker, praktisi gigi akan
menghadapi pasien dengan kanker aktif atau riwayat kanker. Biasanya, pasien ini
mungkin telah atau sedang menjalani terapi seperti operasi, radiasi, kemoterapi
atau kombinasi dari terapi. Pasien-pasien ini datang dengan beberapa efek
samping yang dapat ditatalaksana atau dicegah oleh praktisi gigi. Kita akan
membahas beberapa kekhawatiran ini dan memberikan strategi manajemen.

Sebuah penelitian terbaru menunjukkan hampir 14,5 juta orang Amerika

menderita kanker pada 2014, dan hampir 1,7 juta kasus kanker baru diharapkan
akan didiagnosis pada 2015. Di antara mereka, 2 persen dikaitkan dengan kanker
mulut dan orofaring, menempatkan keduanya sebagai peringkat keenam kanker
yang paling sering terjadi di Amerika Serikat dengan masing-masing 63 persen
dan 51 persen dari keseluruhan dan angka harapan hidup 10 tahun. Tren serupa
juga bisa dilihat di seluruh dunia, menunjukkan bahwa kanker mulut dan
orofaring di rongga mulut memicu isu kesehatan secara signifikan tidak hanya di
AS, tetapi juga di seluruh dunia.
Sekitar 45.780 diagnosis baru kanker mulut dan orofaring diperkirakan
terjadi pada tahun 2015 di US. Sementara beberapa pasien mungkin mencari pusat
perawatan kanker besar dimana permasalahan gigi mereka dapat diatasi dalam
pengaturan berbasis rumah sakit sebelum, selama atau setelah terapi kanker,
sejumlah besar pasien ini dirujuk ke dokter gigi umum di daerah untuk perawatan
gigi mereka. Dengan meningkatnya progresifitas harapan hidup karena kemajuan
dalam teknologi medis, pasien kanker akan mencari dokter gigi umum untuk
perawatan gigi mereka. Oleh karena itu, sebagai dokter gigi umum penting untuk

mengetahui dan lebih siap terhadap penyakit atau patologi yang mungkin
berkembang secara spesifik di rongga mulut pasien yang sedang menjalani atau
yang telah menjalani terapi kanker.
Ditinjau dari modalitas pengobatan, ditemukan efek samping yang
beragam di rongga mulut, mulai dari xerostomia, mukositis mulut, infeksi
oportunistik dan trismus hingga osteoradionekrosis (ORN). Efek samping ini
dapat diabaikan karena beberapa dari mereka pada dasarnya tidak menunjukkan
gejala, tetapi dapat menjadi berat jika fungsi normal dalam kehidupan sehari-hari
diabakan secara signifikan. Deskripsi lebih detail mengenai skrining dan
pemeriksaan kanker mulut pada pasien dapat ditemukan di situs Foundation for
Oral-Facial Rehabilitation (ffofr.org) dan di referensi lainnya. Kita terutama fokus
pada etiologi, manifestasi klinis, pengobatan dan manajemen lesi oral pada pasien
yang sedang menjalani atau telah menjalani terapi kanker. Penggunaan agen terapi
kanker adjuvant seperti obat antiresorptive (misalnya, bifosfonat dan denosumab)
atau anti-angiogenik (misalnya, sunitinib atau bevacizumab) semakin umum
digunakan untuk mengobati kanker yang telah bermetastasis. Pasien-pasien ini
berisiko terkena lesi oral spesifik disebut medication-related osteonecrosis of the
jaw (MRONJ). Kita juga akan membahas pengelolaan lesi MRONJ.
Pilihan Terapi Kanker
Penatalaksanaan efek samping oral-spesifik yang terinduksi selama atau
setelah terapi kanker, akan sangat membantu untuk memahami sifat dari masingmasing modalitas terapi. Modalitas pengobatan tersebut termasuk terapi bedah,
terapi radiasi, kemoterapi atau kombinasi dari terapi.
Terapi Bedah
Terapi bedah untuk kanker adalah salah satu pilihan pengobatan yang
memungkinkan untuk pengangkatan dari seluruh massa tumor. Setelah operasi
pengangkatan tumor, pasien dapat menjalani radiasi adjuvant atau kemoterapi
untuk eradikasi keseluruhan sel-sel kanker. Namun, terapi ini sering dibatasi
karena

mempertimbangkan

masalah

fungsional

dan

estetika.

Operasi

pengangkatan massa kanker di rongga mulut seringkali menimbulkan cacat

struktural besar, dan hasilnya mungkin mengganggu. Selain itu, operasi
pengangkatan kanker intraoral dapat secara signifikan mengakibatkan perubahan
fungsi mulut untuk bicara dan mengunyah. Oleh karena itu, mungkin tidak
diberikan modalitas terapi ini karena masalah fungsional dan estetika.
Terapi Radiasi
Terapi radiasi memiliki keuntungan merangsang kerusakan DNA dalam
sel-sel kanker yang berkembang biak dalam jumlah banyak dengan radiasi
ionisasi via reactive oxygen species (ROS). Karena sel kanker secara konstan
mereplikasi DNA untuk terus berproliferasi, kerusakan DNA oleh radiasi ionisasi
melalui terapi radiasi menyebabkan kematian sel. Radiasi dikirim ke situs tumor
dengan fraksionasi dosis dengan jalur radiasi yang berbeda di beberapa
kunjungan. Biasanya, rata-rata 2 abu-abu (Gy) per fraksi disampaikan melalui
kursus enam sampai tujuh minggu, sehingga dosis total 60-72 Gy.
Kemoterapi
Kemoterapi biasanya diobati secara rawat jalan, tapi rawat inap mungkin
diperlukan jika terdapat gejala sisa yang serius. Modalitas kemoterapi sangat
tergantung pada sitotoksisitas obat dan kondisi pertahanan tubuh pasien.
Kombinasi obat yang berbeda (misalnya agen alkylating, antimetabolit, antibiotik
antitumor, anti keganasan dan antibodi monoklonal seperti cetuximab) lebih
disukai untuk menghindari perkembangan resistensi agen tunggal terhadap sel-sel
kanker. Selain itu, kombinasi kemoterapi serta terapi radiasi dapat menurunkan
dosis obat dan menghasilkan remisi dan tingkat kesembuhan yang lebih baik.
GAMBAR 1. Mukositis yang dilapisi lapisan pseudomembranosa
dengan daerah eritema dan ulserasi

Komplikasi Oral Terkait dengan Terapi Kanker

Meskipun modalitas pengobatan ini secara khusus diformulasikan untuk
mengurangi beban kanker dengan menginduksi kematian sel kanker, sel-sel
normal bertanggung jawab untuk menjaga homeostasis tubuh dengan terus
berkembang biak, membedakan dan pengisian struktur jaringan dan fungsi juga
terpengaruh. Dengan demikian, ada beberapa komplikasi yang terkait dengan
terapi kanker, seperti mual, muntah, rambut rontok, mielosupresi dan toksisitas
stomata. Di antara mereka, beberapa efek samping yang diamati dengan cara
spesifikasi oral dan mempertimbangkan kualitas hidup pasien. Komplikasi ini
meliputi mukositis oral, xerostomia, ORN, trismus dan infeksi sekunder.
Mukositis Oral
Gambaran umum: Mukositis oral, pemecahan jaringan epitel mulut yang
menyebabkan lesi ulseratif yang menyakitkan, adalah salah
satu efek samping yang paling umum pada pasien yang
menjalani radioterapi dan / atau kemoterapi. Tingkat keparahan
mukositis bervariasi tergantung pada bidang, dosis dan
fraksinasi radiasi. Lesi mukositis ulseratif lebih parah pada
pasien yang menerima kemoterapi ajuvan atau bersamaan.
Etiologi mukositis oral terutama karena generasi spesies
oksigen reaktif (ROS) oleh radiasi dan / atau kemoterapi, yang

menyeb
GAMBAR 2A. Xerostomia menyebabkan pembusukan gigi
(panah)

abkan

kerusakan

DNA

langsung

untuk

secara

aktif

berkembang biak sel induk yang bertanggung jawab untuk

mengisi jaringan, yang mengarah ke kerusakan mukosa mulut.
Ironisnya, ini juga merupakan prinsip dasar di balik
penggunaan radiasi dan / atau kemoterapi untuk menargetkan
sel-sel kanker. Tingkat keparahan reaksi mukosa lebih jelas
dalam mukosa mulut yang kurang keratin, seperti di bawah
lidah. Ulserasi meningkat pada pasien dengan alkoholisme
kronis, sirosis hati dan insulin-dependent diabetes.
Manifestasi klinis: Mukositis awalnya tampak sebagai lesi eritematosa 7 sampai
10 hari setelah dosis pengobatan awal. Mukositis eritematosa
awal ini akan segera berkembang menjadi mukositis ulseratif
yang biasanya ditutupi oleh pseudomembranes. Lesi ini
biasanya terhubung ke jaringan yang terkait dengan situs tumor
awal.

Mukositis

ulseratif

berlangsung

selama

periode

pengobatan, tetapi lesi sembuh dengan sendirinya setelah dua

sampai empat minggu setelah selesainya terapi selama reepitalisasi dan ditutupi oleh adanya mukosa mulut normal.
Perhatian harus diambil ketika mengelola jaringan mukosa
mulut yang iradiasi karena mereka dapat dengan mudah
perforasi oleh trauma, sehingga ulkus sekunder dapat

disembuhkan dalam beberapa bulan. Praktisi harus hati-hati

memeriksa mukositis ulseratif yang terlokalisasi pada jaringan
mukosa mulut terutama sekitar mahkota logam yang ada di
jalur sinar radiasi karena efek backscatter radiasi.

Manajemen:

Karena lesi ini sering sembuh sendiri, tujuan utama dari

penatalaksanaan

pasien

dengan

mukositis

oral

harus

difokuskan pada mengurangi rasa sakit. Anestesi topikal dalam

bentuk semprotan, salep, gel atau bilasan, seperti lidokain,
benzocaine, dyclonine atau capsaicin, dapat digunakan.

GAMBAR 2B. Gigi yang busuk dan rusak mengakibatkan

fraktur pada gusi

Praktisi harus menilai hilangnya fungsi oral, penurunan berat

badan dan infeksi sekunder. Perlu dicatat bahwa pasien dengan
mukositis yang parah mungkin memerlukan rawat inap. Pasien
harus diinstruksikan untuk menghindari makanan atau
minuman panas, pedas atau asam. Setiap asupan makanan yang
tajam atau keras harus dibatasi, karena mereka dapat
menimbulkan trauma pada jaringan mukosa mulut. Jika
mukositis oral terdapat di seluruh rongga mulut, analgesik
dapat diberikan secara sistemik, yang mungkin memerlukan
rawat inap. Penekanan praktik kebersihan mulut yang baik
untuk

pasien

penting

untuk

mengurangi

kemungkinan

mengembangkan infeksi sekunder pada mukositis. Infeksi

jamur dan bakteri umumnya berhubungan dengan lesi ini dan
antijamur dan / atau obat antibakteri dapat diresepkan sesuai
kebutuhan.

Beberapa pasien mungkin sudah menjalani perawatan terapi

preventif, seperti cryotherapy, palifermin atau amifostine,
sehingga praktisi harus menyadari metode ini. Palifermin,
merupakan salah satu

keratinocyte growth factor (KGF)

protein rekombinan pada manusia, yang disetujui FDA dan

saat ini tersedia untuk digunakan di klinik; Namun, uji klinis
terbaru menunjukkan efek sederhana palifermin. Amifostine,
sebuah radioprotectant, bisa diberikan secara intravena atau
subkutan sebelum terapi untuk mengurangi

keparahan

mukositis oral, tetapi dapat menyebabkan beberapa efek

samping seperti sakit kepala, mual atau hipotensi.
Xerostomia
Gambaran umum: Xerostomia adalah efek samping yang umum terjadi pada
pasien kanker yang menjalani terapi radiasi atau kemoterapi
bersamaan. Xerostomia terjadi karena kerusakan parsial atau
keseluruhan,

yang

mungkin

dapat

dipulihkan

atau

menimbulkan kerusakan permanen pada kelenjar ludah

(misalnya parotis, submandibula dan kelenjar sublingual)
terutama ketika kelenjar ini berada di jalur radiasi. Secara
histologi, perubahan awal pada tingkat jaringan termasuk
fibrosis interstitial, hilangnya progresifitas dari pembuluh
darah halus dan vakuolisasi sel asinar serosa. Dari catatan, selsel asinar serosa tampaknya akan lebih mudah terpengaruh
oleh radiasi jika dibandingkan dengan sel-sel mukosa,
mungkin karena tingkat turnover yang relatif cepat dan
pembuluh darah besar dari sel serosa. Dengan demikian, air
liur lebih asam dan kental dengan kapasitas buffer rendah.
Selama tahap akhir dari terapi radiasi, kelenjar menjadi
semakin fibrotik, yang hampir menyebabkan hilangnya seluruh
unsur asinar dan sistem duktus lurik. Pada akhirnya, tidak ada

GAMBAR 3A. Penampang buatan untuk pertumbuhan gigi di

maksila dan mandibula

air liur yang muncul. Karena perubahan lingkungan dapat

membuat rongga mulut lebih rentan terhadap karies yang
mendominasi, infeksi jamur akut dan kronis dan pertimbangan
toleransi terhadap prostesis seperti gigi palsu, deteksi awal dan
manajemen xerostomia pada pasien ini sangat penting untuk
mengurangi ketidaknyamanan dan kemungkinan kerusakan
struktural permanen di rongga mulut.

Manifestasi klinis: Praktisi harus aktif mencari tanda-tanda dan gejala yang
berkaitan dengan hipofungsi ludah termasuk fissura di
komisura bibir, kesulitan dalam menelan atau mengunyah serta
berbicara. Penurunan saliva hingga 80 persen dari biasanya
dan xerostomia akan terlihat secara spesifik pada pasien kanker
dua minggu setelah terapi radiasi awal atau pada dosis
GAMBAR 3B. Penampang buatan untuk pertumbuhan gigi di
maksila dan mandibula

kumulatif 20 Gy. Berkurangnya produksi saliva membawa

perubahan pada flora normal di mulut, meningkatkan
kemungkinan infeksi bakteri dan / atau jamur. Perubahan ini
mempengaruhi timbulnya karies radiasi pada pasien, yang
biasanya terletak di tepi insisal dan serviks ketiga gigi.
Pembentukan karies berkembang pesat dan luas sehingga gigi
menjadi tidak dapat diperbaiki (GAMBAR 2A) atau patah
pada margin gingiva (Gambar 2B); Oleh karena itu, deteksi
dini dan restorasi segera sangat dianjurkan.
Manajemen:

Gejala awal xerostomia termasuk air liur yang banyak atau

ropey di rongga mulut. Carboxymethylcellulose-, mucin-, airatau pengganti saliva berbasis gliserin dapat digunakan,
meskipun efektivitas agen ini agak dipertanyakan. Pada kasus
ringan, peningkatan sederhana frekuensi asupan air sangat
membantu. Jika kelenjar ludah terhindar dari eradikasi komplit
dengan terapi radiasi, stimulan saliva seperti pilocarpine atau
cevimeline dapat digunakan. Permen karet berbasis xylitol
yang memiliki gula alkohol nonfermentable juga dapat
digunakan untuk meningkatkan volume saliva yang kurang.
Penggunaan dini gel fluoride stannous diterapkan dengan
operator kustom (GAMBAR 3A) dan aplikasi harian 5 menit
sangat dianjurkan untuk mengurangi risiko karies (GAMBAR
3B). Jika tercatat sejumlah besar karies, perawatan gigi harus

dilakukan tanpa penundaan. Karena risiko karies tinggi,

ionomer kaca yang melepaskan fluoride dan / atau restorasi
amalgam lebih diprediksi bila dibandingkan dengan restorasi
komposit. Pasien harus diberi konseling untuk menghilangkan
sukrosa dari diet mereka dan mengurangi frekuensi makan.
Osteoradionekrosis (ORN)

Gambaran umum: Osteoradionekrosis (ORN), seperti namanya, berarti kematian

tulang karena radiasi. Insiden ORN berkisar dari 8 persen
menjadi 35 persen, sebagian besar tergantung pada periode
pengamatan yang berkisar dari bulan ke tahun. Sebagian ORN
(sekitar 75 persen) terjadi dalam tiga tahun pertama dari terapi
radiasi. ORN lebih lazim di mandibula daripada maksila,
disebabkan minimnya vaskularisasi dan peningkatan kepadatan
yang memungkinkan penyerapan radiasi lebih banyak di
rahang bawah. Penyebab ORN masih belum jelas meskipun
ada beberapa hipotesis, seperti infeksi bakteri, hipoksia dan

GAMBAR 4. Lesi Osteoradionekrosis dengan tulang yang

terpapar pada arkus mandibular kanan bawah. Terlihat adanya
akumulasi plak di sekitar tulang yang terpapar

faktor risiko fibroatrophy. Faktor risiko termasuk lokasi tumor

primer, pementasan kanker, dosis radiasi (> 60 Gy), kebersihan
mulut yang buruk, alkohol dan penggunaan tembakau dan
prosedur invasif gigi seperti ekstraksi gigi. Perlu dicatat bahwa
setelah terapi radiasi disampaikan, pasien kanker memiliki
risiko mengembangkan ORN seumur hidup dan tidak menurun
dari waktu ke waktu. Oleh karena itu, pemeriksaan menyeluruh
secara berkala pada tiap kunjungan sangat penting.

Manifestasi klinis: ORN secara klinis didefinisikan sebagai area tulang terpapar
yang bertahan selama lebih dari tiga bulan (Gambar 4).
Namun, temuan radiografi dari radio-opaque yang iregular
yang merupakan indikasi dari pembentukan sequestrum tanpa
kebocoran lapisan penutup mukosa juga umum ditemukan
(GAMBAR 5). Ulseratif atau jaringan lunak nekrotik juga
sering dapat dilihat di sekitar area yang terkena. Paparan
jangka panjang tanpa perawatan mulut yang tepat dapat
menyebabkan akumulasi plak yang menutupi tulang yang
terpapar.

GAMBAR 5A. Perubahan sklerotik pada area 31 (panah)

setelah terapi radiasi

Manajemen:

Dalam satu penelitian, pencabutan gigi dinilai responsif

terhadap 50 persen dari semua kasus ORN. Oleh karena itu,
prosedur invasif gigi harus disediakan. Prosedur periodontal
seperti scaling dalam dan bedah yang meragukan juga
merupakan kontraindikasi terutama pada pasien iradiasi berat.
Sebaliknya, pendekatan pengobatan yang lebih konservatif,
seperti terapi endodontik dengan atau tanpa restorasi koronal,
lebih diminati (GAMBAR 6). Ketika tulang yang terpapar jelas
terlihat, keluhan utama pasien biasanya rasa sakit yang terkait
dengan infeksi bakteri sekunder pada tulang yang terpapar.

Resep antibiotik dapat membantu mengatasi rasa sakit.

Pemeriksaan rutin dan profilaksis gigi setiap empat bulan
sangat dianjurkan untuk mempertahankan kondisi yang
optimal dalam rongga mulut bersamaan dengan memberikan
kesempatan

yang

cukup

bagi

dokter

untuk

GAMBAR 5B. Setelah 2 tahun, sequestrum terdorong keluar

secara spontan

mendete
ksi penyakit gigi pada tahap awal. Oksigen hiperbarik (HBO)
terapi yang menyediakan oksigen dalam jumlah banyak telah

GAMBAR 6. Perawatan saluran akar (endodontik)

digunakan untuk mengelola kondisi ORN tapi tanpa perbaikan

drastis.

Jika

memungkinkan,

sangat

dianjurkan

untuk

menghilangkan sumber penyakit gigi termasuk karies tahap

lanjut, infeksi periapikal dan hilangnya tulang periodontal yang
patologis sebelum pasien menjalani terapi radiasi. Alternatif
baru untuk perawatan HBO telah diperkenalkan, seperti
penggunaan pentoxifyllin dan / atau tokoferol, dan penggunaan
obat-obat ini dapat memperlihatkan hasil yang menjanjikan
dalam mengurangi risiko dan mengobati pasien ORN.
Trismus
Gambaran umum: Trismus mengacu pada keterbatasan dalam membuka mulut
yang disebabkan oleh berbagai etiologi terkait dengan
kontraksi berkelanjutan dari satu atau lebih otot pengunyah.24
Etiologi yang paling umum adalah fibrosis yang diinduksi
radiasi dan pembentukan jaringan parut pasca operasi.25
Trismus paling sering terjadi ketika radiasi dikombinasikan
dengan prosedur pembedahan (seperti maxillectomy radikal)
yang mempengaruhi temporo-mandibular junction (TMJ) dan
otot-otot pengunyah.
Manifestasi klinis: mulut terbuka kurang dari 35 mm dianggap trismus, meskipun
tingkat keterbatasan membuka mulut mungkin akan subjektif.26
Dalam kasus yang parah, pembukaan maksimum dapat terjadi
kurang dari 10 mm (Gambar 7). Keparahan trismus tergantung
pada usia dan kemoterapi.

Gambar 7. Trismus

Manajemen:

Pengobatan terdiri dari latihan dan penggunaan otot-otot

penggigit dan pembuka. Karena fibrosis dan pembentukan
bekas luka berjalan progresif menjadi semakin buruk dan
sering ireversibel, semakin dini mengidentifikasi trismus dan
serta

inisiasi

program

latihan

menggunakan

perangkat seperti Therabite secara signifikan sangat penting

untuk memperbaiki kondisi tersebut.27
Candidiasis Oral
Gambaran Umum: Kandidiasis oral adalah lesi jamur terutama dimediasi oleh
Candida albicans. C. albicans terjadi secara alami dalam tubuh
termasuk rongga mulut. Dalam keadaan normal, tidak
terbentuk lesi, tetapi kandidiasis terjadi ketika terdapat
perubahan

drastis

dalam

lingkungan

oral

(misalnya,

imunosupresi) yang mendukung reproduksi jamur tersebut.

Dengan demikian, hal ini sering disebut infeksi oportunistik.
Brown, et al. melaporkan bahwa iradiasi menyebabkan
peningkatan

populations

jamur

sampai

seratus

kali. 29

Peningkatan populasi jamur ini memiliki implikasi klinis

signifikan dan sering terabaikan. Selama pemberian terapi
radiasi, kandidiasis akut mungkin terjadi karena perubahan
imun dan xerostomia sekunder hingga hipofungsi saliva di
kavitas.30
Setelah radiasi selesai, progresifitas fibrosis dari kelenjar ludah
akan terus berjalan, dan meningkatkan risiko xerostomia.
Selama ini terus berlanjut, peningkatan populasi jamur akan
terus berlanjut. Jumlah dari jamur akan ditentukan oleh jumlah
xerostomia pasien.
Manifestasi klinis: Kandidiasis adalah salah satu lesi yang paling sering dialami
oleh pasien yang menjalani terapi kanker. Hal ini tampak
sebagai pseudomembran (thrush), eritematosa dan cheilitis

Gambar 8. Candidiasis Oral

angular (GAMBAR 8). Infeksi oral yang parah dapat

menyebabkan ketidaknyamanan dan morbiditas selama dan
setelah radiasi therapy.31 Kandidiasis kronis Postradiation
Terapi diketahui terjadi pada +27% patient.32 Pasien sering
mengeluhkan sensasi terbakar pada mukosa mulut dan bibir
pecah-pecah sepanjang komisura tersebut, namun, gejalagejala ini sering diabaikan.
Manajemen:

Nistatin merupakan obat pilihan, yang dapat diberikan dalam

bentuk lozenges, bubuk, krim, maupun suspensi oral.
Supositoria oral merupakan cara pemberian obat terbaik untuk
mengobati infeksi jamur mulut akut. Lozenges nistatin
mengandung sejumlah besar

sukrosa sehingga harus

digunakan dengan hati-hati pada pasien edentulous. Pada

populasi

tersebut,

supositoria

vagina/rectal

dapat

dipertimbangkan karena tidak mengandung sukrosa. Namun,

rasa atau kesukaran saat digunakan dapat mempengaruhi
kepatuhan.

pemberian

sistemik

ketoconazole

atau

fluorconozole disukai oleh banyak dokter 33 dan lebih disukai

pasien yang berpotensi tidak patuh. Penggunaan jangka
panjang obat anti jamur tidak dianjurkan karena risiko
mengembangkan resistensi jamur untuk obat ini.
Perubahan pada Taste Buds
Perubahan dalam ketajaman rasa merupakan yang pertama diamati sejak minggu
kedua terapi radiasi (sekitar 30 Gy radiasi). Persepsi rasa pahit dan asam lebih

rentan terganggu dari pada rasa asin dan manis. Struktur dari taste buds hampir
sepenuhnya terbatas pada 50 Gy. Namun, ketajaman rasa umumnya kembali
normal dua sampai empat minggu setelah terapi selesai sepanjang aliran salivari
dalam keadaan normal. Dalam kasus xerostomia parah setelah terapi radiasi,
jumlah buds menurun secara signifikan dan terjadi perubahan morfologi. Persepsi
terhadap rasa dapat berubah secara permanen.
Komplikasi Oral berkaitan dengan Kemoterapi Adjuvant
Kanker stadium lanjut biasanya bermetastasis ke bagian tubuh lain. Secara
khusus, beberapa jenis kanker, termasuk payudara, prostat, paru-paru, tiroid dan
ginjal, lebih rentan untuk bermetastasis ke daerah lain termasuk tulang. Lesi ini
juga dapat menyebabkan kadar kalsium yang tinggi dalam aliran darah, disebut
hiperkalsemia. Obat yang biasa diresepkan untuk tatalaksana metastasis termasuk
antiresorptive (misalnya, bifosfonat atau denosumab) atau anti-angiogenik
(misalnya, sunitinib atau bevacizumab) obat. Penggunaan obat-obat ini dikaitkan
dengan MRONJ yang secara spesifik terjadi pada rongga mulut. Oleh karena itu,
dokter umum harus menyadari lesi MRONJ ini ketika menangani pasien yang
menerima kemoterapi adjuvan tersebut.
MRONJ
Gambaran umum: Laporan resmi pada kasus osteonekrosis rahang (ONJ) akibat
bifosfonat yang pertama dilaporkan diterbitkan pada 2003,34
namun etiologi masih belum diketahui. Beberapa hipotesis
telah diusulkan, termasuk supresi pada proses remodeling
tulang, inflamasi, inhibisi angiogenesis dan toxicitas jaringan
lunak.35 Terminologi osteonekrosis rahang terkait bifosfonat
(BRONJ- Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of Jaw),
baru-baru ini diperbarui menjadi MRONJ (MedicationRelated Osteonecrosis of Jaw) agar lebih inklusif pada obat
selain bifosfonat, seperti denosumab atau bevacizumab. 36
MRONJ

didefinisikan

sebagai

pasien

dengan

riwayat

pengobatan antiresorptive atau anti-angiogenik agent, dan

terpapar selama lebih dari delapan minggu dan tidak ada
riwayat terapi radiasi pada daerah kepala dan leher.36 Individu
dengan kanker stadium lanjut yang menyerang tulang dapat
menggunakan obat ini, biasanya melalui intravena atau
subkutan, untuk mencegah penyebaran kanker ke tulang.
Dengan demikian, perlu diingat bahwa pasien osteoporosis
juga menggunakan obat ini melalui oral, dan meskipun
kejadian MRONJ peroral relatif jarang, pasien-pasien ini
masih memungkinkan terkena lesi MRONJ ketika digunakan
selama lebih dari 4 tahun.37 Praktisi juga harus menyadari
faktor risiko yang terkait dengan MRONJ, seperti tingginya
dosis (misalnya, IV atau subkutan administrasi) dan panjang
durasi (misalnya,> empat tahun) dari dosis, penyakit inflamasi
gigi

yang

telah

ada

sebelumnya(misalnya,

penyakit

periodontal atau lesi periapikal), dentoalveolar surgery

(misalnya, pencabutan gigi), usia dan kortikosteroid,

37-43

semua yang dapat memperburuk lesi ONJ.

Manifestasi klinis: Gejala klinis yang khas sangat mirip dengan ORN. Paparan
jangka panjang terhadap tulang hampir pasti disertai dengan
akumulasi

plak

(GAMBAR

9B).

Praktisi

harus

mempertimbangkan MRONJ ketika pasien mengalami nyeri

yang asalnya tidak dapat diidentifikasi karena dapat
menunjukkan
(misalnya,

MRONJ

sclerosis)

stadium
dari

0.

Gambaranabnormal

radiografi

dan

computed

tomography (CT) juga harus diperhatikan, tetapi ditafsirkan

dengan hati-hati, karena mungkin merupakan MRONJ.44,45
Paparan tulang dapat dilihat di area yang sebelumnya
diekstrak tapi bisa juga terjadi secara spontan di daerah
mukosa mulut yang tipis seperti tori. paparan tulang spontan
mungkin terkait dengan inflamasi kronis (mis, periodontal

atau penyakit periapikal) dan daerah yang sebelumnya

mengalami trauma. Dari Radiografi, tulang nonviable dapat
diprediksi berdasarkan adanya gambaran radiolusen disekitar
daerah yang terkena (GAMBAR 9A). Probe periodontal dapat
digunakan untuk mendeteksi permukaan tulang melalui fistula
mukosa, yang merupakan indikasi dari MRONJ stadium 1, 2
atau 3.
Manajemen:

Seperti ORN, prosedur invasif pada gigi harus dihindari,

sedangkan pendekatan konservatif direkomendasikan. Penting
untuk mengetahui apakah pasien kanker yang menggunakan
obat tersebut, sebagai pilihan pengobatan gigi, terbatas secara
signifikan terhadap peningkatan risiko BRONJ setelah
perawatan gigi invasif. Setelah teridentifikasi, pasien dengan
MRONJ harus dikelola sesuai dengan stadium MRONJ.
Sebagai seorang dokter umum, tujuan utama dari tatalaksana
pasien ini adalah untuk menjaga kebersihan mulut yang baik
pada pasien dengan stadium 2 atau kurang dan untuk
memantau perkembangan lesi tersebut, ketika lesi memenuhi
kriteria stadium 3, pasien tersebut dapat dirujuk ke ahli bedah
mulut untuk kemungkinan intervensi bedah. Untuk pasien
yang menjalani mediasi ini tanpa tanda-tanda ataupun gejala
MRONJ, kebersihan mulut rutin termasuk scaling dan root
planning harus dilanjutkan. Untuk pasien tahap 0 dengan
keluhan utama nyeri yang tidak dapat diidentifikasi asalnya,
dapat menggunakan penggunaan obat untuk mengontrol rasa
sakit. Pada pasien tahap 1 atau 2 dengan tulang yang telah
terpapar, dianjurkan penggunaan bilasan antimikroba oral
(misalnya, klorheksidin 0,12%). Meskipun infeksi sebagai
faktor etiologi utama yang menyebabkan MRONJ masih
kontroversial, penggunaan antibiotik juga disarankan untuk
mengurangi kolonisasi bakteri terutama di daerah dengan

tulang yang terpapar. Dalam beberapa kasus, ekstraksi harus

dihindari; sebagai gantinya, bidang oklusal dapat dikurangi,
bila diperlukan, untuk menghilangkan kontak oklusal dan
nyeri akibat kontak sampai gigi terlepas secara spontan.
Dalam kasus tertentu, dapat dijumpai pasien dengan gejala

Gambar 9. Lesi MRONJ yang diinduksi oleh penggunaan bisphosphonate jangka panjang. (A) gambaran radiolusen di

sisa tulang yang secara alami mengalami sequesterasi

(GAMBAR 9C), dan tanda seperti biasanya disertai dengan
reepitelisasi disisi yang sembuh. Area yang telah sembuh
tersebut harus dimonitoring berkelanjutan.

KESIMPULAN

Hubungan antara dokter gigi dan pasien dapat bertahan selama bertahun-tahun.
Sejalan dengan peningkatan harapan hidup dan kemajuan teknologi kedokteran
yang terus berkembang, hubungan ini berpotensi menjadi hubungan yang seumur
hidup. Selama waktu itu, dokter gigi mungkin menghadapi pasien yang sedang
menjalani atau yang memiliki riwayat terapi kanker. Sebagai dokter gigi umum,
mengetahui modalitas terapi kanker yang berbeda (misalnya, pembedahan, radiasi,
kemoterapi, atau terapi kombinasi) penting untuk menilai dan menatalaksana
pasien tersebut. Banyak efek samping dari terapi kanker, termasuk mucositis oral,
xerostomia, ORN, trismus dan infeksi sekunder, yang tidak dapat dicegah tetapi
dapat ditatalaksana, dan untuk tingkat tertentu, dapat diobati (TABLE). Hal ini
berlaku untuk lesi MRONJ pada pasien kanker yang menjalani terapi adjuvan
dengan bifosfonat dan denosumab. Dengan demikian, sangat penting untuk dokter
gigi umum untuk mengetahui bagaimana terapi kanker dapat mempengaruhi
kesehatan mulut dan untuk menatalaksana pasien tersebut sesuai kompetensinya.
Keberhasilan dalam tatalaksana pasien kanker merupakan upaya tim, sehingga
penting bagi dokter umum untuk berkomunikasi tidak hanya dengan pasien tetapi
juga dengan praktisi medis lainnya untuk menentukan rencana tatalaksana yang
optimal bagi setiap pasien.