II.

LEMBAR BUKU INDUK SISWA

Lembar ke : .

Nomor Induk Siswa

Nomor Induk Siswa Nasional

:
:

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1.

Nama Siswa
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Agama
5. Kewarganegaraan
6. Anak Keberapa
7. Jumlah Saudara Kandung
8. Jumlah Saudara Tiri
9. Jumlah Saudara Angkat
10. Anak Yatim / Yatim Piatu
11. Bahasa Sehari-hari Dirumah

:
:
:
: Laki Laki / Perempuan
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Pas Photo
3 x 4 cm
Waktu
Diterima Di
Sekolah Ini

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat
13. Nomor Telepon
14. Tinggal Dengan Orang Tua / Saudara
Di Asrama / Kost
15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah

:
:
:
:
:
:

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah
17. Penyakit Yang Pernah Diderita.
TBC / Cacar / Malaria dan Lain-lain
18. Kelainan Jasmani
19. Tinggi dan Berat Badan

:
:
:
:
: /..

Pas Photo
3 x 4 cm
Waktu
Diterima Di
Sekolah Ini

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya
a.Lulusan Dari
b.Tanggal dan Nomor STTB
c. Lama Belajar
21. Pindahan
a. Dari Sekolah
b. Alasan
22. Diterima Disekolah Ini
a.Di Tingkat
b.Kelompok
c. Jurusan
d.Tanggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan per Bulan
Alamat Rumah / Nomor Telepon
Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun

Pas Photo
3 x 4 cm
Waktu
Diterima Di
Sekolah Ini

:
:
:
:
:
:
:
:
:

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan per Bulan
Alamat Rumah / Nomor Telepon
Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Pas Photo
3 x 4 cm
Waktu
Diterima Di
Sekolah Ini

G. KETERANGAN TENTANG WALI

41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan per Bulan
Alamat Rumah / Nomor Telepon

:
:
:
:
:
:
:
:

H. KEGEMARAN SISWA
49.
50.
51.
52.

Kesenian
Olah Raga
Kemasyarakatan / Organisasi
Lain lain

:
:
:

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

53. Menerima Bea Siswa
54. Meninggalkan Sekolah
a.Tanggal Meninggalkan Sekolah
b.Alasan
55. Akhir Pendidikan
a.Tamat Belajar
b.STTB Nomor

: Tahun ./TK ..dari..

: Tahun ./TK ..dari..
: Tahun ./TK ..dari..
:
:
:
:
:
:

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

56. Melanjutkan di
57. Bekerja
a. Tanggal Mulai Bekerja
b. Nama Perusahaan / Lembaga /
dan Lain-lain
c. Penghasilan

:
:
:
:
:

K. LAIN LAIN
Catatan Yang Penting
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.