PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANGARAN
Jalan Raya Tribungan No. 1 Tlp. (0338) 672850
M A N G A R A N 68363
Email : puskesmasmangaran@rocketmail.com
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS MANGARAN KABUPATEN SITUBONDO
DENGAN
SOFI CATERING TREBUNGAN MANGARAN
TENTANG
PERJANJIAN PEMENUHAN MAKANAN MINUMAN PASIEN
DI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS MANGARAN
KABUPATEN SITUBONDO
NOMOR

: 440/472/431.206.7.11/2013

Pada hari ini selasa tanggal tiga satu desember tahun dua ribu tiga belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1.

Nama

: DIDIK SUDIARSO, SKM, M.Kes

NIP

: 19600707198803 1008

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk 1 (III/d)

Jabatan
Alamat

: Kepala Puskesmas Mangaran Kabupaten Situbondo

: Jl. Raya Tribungan No.1 Mangaran Situbondo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Mangaran yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.
2.

Nama

: Sofiya

NIP

:-

Pangkat/Gol. Ruang : Jabatan

Alamat

: Pemilik Sofi Catering

: Jl.Raya Trebungan Mangaran Situbondo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sofi Catering Trebungan, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa dalam rangka melaksanakan pelayanan makanan minuman bagi pasien di ruang rawat
inap Puskesmas Mangaran Situbondo, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untung
melaksanakan kerjasama pemenuhan makanan minuman bagi pasien dengan ketentuan
syarat-syarat sebagai berikut:
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini untuk menyediakan makanan minuman bagi pasien di ruang
rawat inap Puskesmas Mangaran Situbondo yang sesuai standar kecukupan gizi bagi pasien
dalam rangka membantu penyembuhan pasien di rawat inap
Tujuan pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap adalah untuk pemenuhan kebutuhan
gizi pasien rawat inap dalam rangka mempercepat proses penyembuhan.
PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah:
1. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap di Puskesmas Mangaran
2. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap selama 1 tahun
3. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap harus melalui pemantauan dan
pemeriksaan ahli gizi puskesmas mangaran
4. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap dipenuhi berdasarkan pemesanan
harian.
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan /paket makanan minuman pasien rawat
inap setiap hari kepada PIHAK KEDUA
b. Melakukan pemantauan dan pemeriksaan pengelolaan makanan minuman pasien
rawat inap setiap hari di PIHAK KEDUA sebelum dikirim ke Puskesmas Mangaran
c. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan makanan minuman pasien rawat
inap setiap bulan kepada PIHAK KEDUA
d. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti paket pesanan
apabila
pemesanan makanan minuman pasien rawat inap tidak sesuai dengan kesepakatan
e. Apabila terjadi keterlambatan pemesanan, maka PIHAK PERTAMA berhak
melakukan pembatalan pemesanan
2. PIHAK KEDUA
a. Menyediakan makanan minuman pasien rawat inap setiap hari kepada PIHAK
PERTAMA
b. Mengantar makanan minuman pasien rawat inap sebanyak 3 kali sehari kepada
PIHAK PERTAMA dalam kemasan (tempat) yang sudah direkomendasikan oleh ahli
gizi Puskesmas Mangaran
c. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap diantar tepat waktu 1 jam sebelum
jadwal pemberian makanan dan minuman pasien rawat inap serta dalam kondisi
kemasan (tempat) yang sudah direkomendasikan oleh ahli gizi Puskesmas Mangaran
d. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan sesuai dengan rentang
waktu perjanjian

e. Mengganti paket pemesanan makanan minuman pasien rawat inap apabila pemesanan
tidak sesuai dengan kesepakatan.
Pasal 5
JANGKA WAKTU
1) Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 31 Desember 2013 sebagai awal
dimulainya pelaksanaan pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap di
Puskesmas Mangaran Situbondo.
2) Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai yang disepakati, maka KEDUA BELAH
PIHAK akan menempuh jalan musyawarah.
Pasal 6
KETENTUAN LAIN-LAIN
1) Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur
dalam perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.
2) Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi pergantian kepemimpinan/pejabat baik
PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA.
Pasal 7
KETENTUAN PENUTUP
1) Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, setelah dibaca diparaf
oleh KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah :
2) Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dibubuhi materai cukup pada
rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan semua rangkap mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
DITETAPKAN
PADA TANGGAL
PIHAK KEDUA,
SOFI CATERING TREBUNGAN
Pemilik,
SOFIYA

: SITUBONDO
: 31 DESEMBER 2013

PIHAK PERTAMA,
KEPALA PUSKESMAS MANGARAN

DIDIK SUDIARSO, SKM, M.Kes

NIP. 19600707198803 1008