KASUS KECIL

PRIA 58 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV

DAN CKD STAGE 5 HD

Oleh:
Alfian Noor HK

G99141171

Jinan Fairuz AR

G99141172

Mega Aini R

G99142069

Amalia Salim W

G99142070

Residen

dr. Setya

Pembimbing

Wachid Putranto, dr., Sp.PD-KGH, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK KSM ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2016

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

PRIA 58 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV

DAN CKD STAGE 5 HD

Oleh :
Alfian Noor HK

G99141171

Jinan Fairuz AR

G99141172

Mega Aini R

G99142069

Amalia Salim W

G99142070

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing,

Wachid Putranto, dr., Sp.PD-KGH, FINASIM

STATUS PENDERITA

I.

ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama
No. RM
Jenis kelamin
Umur

:
:
:
:

Tn. RM
01317530
Pria
58 Tahun

Alamat

Banjarsari, Surakarta

Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Status
Tanggal masuk RS
Tanggal dikasuskan

:
:
:
:
:
:
:

Jawa
SMP
Wiraswasta
Islam
Menikah
29 Februari 2016
2 Maret 2016

B. Anamnesis:
Keluhan Utama:
Sesak nafas sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas yang memberat sejak 5
jam SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, tidak disertai batuk, memberat saat
berbaring atau beraktivitas, tidak berkurang dengan istirahat, dan tidak
dipengaruhi cuaca. Pasien lebih nyaman dengan posisi setengah duduk dan setelah
cuci darah. Pasien biasa tidur dengan menggunakan 3 bantal. Pasien mengaku
sering terbangun di malam hari karena sesaknya. Pasien menyangkal keluhan
adanya nyeri dada dan berdebar-debar. Tidak ada keluhan demam. Pasien BAK 23 kali sehari dengan volume 60 ml setiap kali BAK, warna kuning, tidak nyeri,
tidak berpasir, dan tidak berdarah. BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna
kuning kecoklatan, volume 100 ml, serta tidak ada lendir maupun darah. Pasien
juga mengeluh kedua tungkainya bengkak yang memberat setelah aktivitas
terutama di sore hari. Namun kaki pasien tidak nyeri dan tidak ada keluhan saat
berjalan.
Sejak 5 hari SMRS pasien mengeluhkan badannya lemas. Lemas dirasakan
terus menerus, bertambah berat dengan aktivitas dan berkurang dengan istirahat.
Keluhan lemas mengganggu aktivitas pasien. Pasien juga merasakan ngliyer saat

perubahan posisi dari tidur ke duduk dan dari duduk ke berdiri. Tidak ditemukan
mual muntah, telinga berdenging, maupun pandangan berkunang-kunang.
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak lebih dari 5 tahun yang lalu. Pasien
juga memiliki riwayat penyakit ginjal dan sudah rutin cuci darah.
Riwayat Penyakit Dahulu
Onset/

Penyakit

Kronologis

Riwayat sakit
jantung/Asma/DM
Riwayat alergi
Riwayat Mondok

Keterangan

Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat Keluarga

Keterangan:
= Pasien
= Riwayat darah tinggi
Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan
Merokok
Alkohol
Obat-obatan bebas
Jamu-jamuan
Minuman sachet

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Sering

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang wiraswasta. Pasien berobat di RSDM
menggunakan fasilitas BPJS.
II.

PEMERIKSAAN FISIK
1.

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 2 Maret 2016 (Dalam perawatan hari ke 2)

Keadaan umum
: Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
E4/V5/M6

2.

Tanda vital

Tensi

Nadi

: 180/100 mmHg
: 100x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan

cukup, equal
: 26x /menit
: 36,7 0C
: 2, tampak sakit ringan di pinggang kanan dan

Frekuensi nafas
Suhu
VAS

kiri
3.

Status gizi

Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Kesan

4.

Kulit

5.
6.

Kepala
Mata

: 58 kg
: 160 cm
: 22,66 kg/m2
: normoweight

: warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering

(-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
: Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-).
: Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus

7.
8.
9.

Telinga
Hidung
Mulut

(-/-)
: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
: Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-), epistaksis (-)
: Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi

10.

Leher

(-), ulserasi (-), oral thrush (-), bau nafas aseton (-)
: JVP R+4 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-),

11.

Thorax

distensi vena leher (-)

: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri,
retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, pembesaran
kelenjar getah bening aksila (-/-)

12.

Jantung

Inspeksi
Palpasi

: Ictus kordis tidak tampak

: Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI, 1 cm

lateral linea medioclavicularis sinistra

Perkusi
: Batas jantung kesan melebar ke caudolateral
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm lateral linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-).

13. Pulmo
a.

Depan
Inspeksi
- Statis
: Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan
gerak (-), retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
: simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
(menurun)
Perkusi
- Kanan

: Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea

medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru

- Kiri

hepar.
: sonor, redup sesuai batas paru jantung pada SIC VI 1cm
lateral linea medioclavicularis sinistra.

Auskultasi
- Kanan
: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),
- Kiri
b.

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+)

:Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (+)

Belakang
Inspeksi
- Statis
: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga

tidak

mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga

tidak

Palpasi
- Statis

melebar, retraksi intercostal (-)

: simetris

- Dinamis
Perkusi
- Kanan
- Kiri
Auskultasi
- Kanan

: pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri

: Sonor.
: Sonor.
: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus di basal paru
(+), krepitasi (-)
: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),

- Kiri

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus di basal paru

(+), krepitasi (-)
13.

Abdomen

Inspeksi

: dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada, ascites (-), scar

(-), striae (-)

Auskultasi
Perkusi

: bising usus (+) normal 15 x/menit

: timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), NKCV (+/+) , liver span

Palpasi

8cm
: supel, nyeri tekan epigastrium (-) hepar tidak teraba teraba. Lien
tidak teraba membesar

14.

Ekstremitas
Akral

III.

dingin

_
+

_
+

Oedem

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah (29 Februari 2016)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
Golongan Darah
GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Natrium darah
Kalium darah

Hasil

Satuan
DARAH RUTIN
8.9
g/dl
7.8
ribu/ul
28
%
121
ribu/ul
3.34
juta/ul
O
KIMIA
94
mg/dl
14
u/l
10
u/l
314
mg/dl
23.1
mg/dl
ELEKTROLIT
138
mmol/L
7.0
mmol/L

Rujukan
13.5 17.5
4.5 11.0
33 45
150 450
4.50 - 5.90
60 140
<35
<45
<50
0.9 1.3
136-145
3.3-5.1

Kalsium Ion
pH
BE
PCO2
PO2
Hematokrit
HCO3
Total CO2
O2 Saturasi
Arteri
HBsAg

0.96
mmol/L
ANALISA GAS DARAH
7.240
-10.4
mmol/L
40
mmHg
78
mmHg
27
%
mmol/L
16.4
18.5
mmol/L
84
%
LAKTAT
0.60
mmol/L
HEPATITIS
Non reactive

B. EKG (29 Februari 2016)

Deskripsi:
Sinus Ritmis, HR = 96 bpm, normoaxis

1.17-1.29
7.350-7.450
-2 - +3
27.0-41.0
83.0-108.0
37-50
21.0-28.0
19.0-24.0
94.0-98.0
0.36-0.75

Foto Thorax PA (29 Februari 2016)

Kesimpulan :
Kardiomegali (CTR 60%) dengan oedem pulmonum dan efusi pleura bilateral
IV.

RESUME

V.

1. Keluhan utama:
Sesak nafas sejak 1 hari SMRS
2. Anamnesis:
Sesak nafas 1 hari SMRS. Muncul bertahap mulai dari ringan menjadi berat.
Memberat saat berbaring atau beraktivitas. Sesak tidak dipengaruhi cuaca. Pasien
sering terbangun karena sesak nya. Sesak menurun jika digunakan untuk duduk
atau setelah cuci darah. Pasien biasa tidur dengan 3 bantal. Batuk, berdebar, dan
nyeri dada (-). Pasien juga mengeluh kedua tungkainya bengkak yang memberat
setelah aktivitas terutama di sore hari
5 hari SMRS pasien mengeluh lemas. Lemas dirasakan terus menerus. Tidak
berkurang dengan istirahat. Lemas disertai nggliyer. Tidak ditemukan mual
muntah, telinga berdenging, maupun pandangan berkunang-kunang. BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
Riwayat sakit DM disangkal. Riwayat HT (+) cuci darah (+)
2. Pemeriksaan fisik:
Compos mentis, GCS E4/V5/M6, TD 180/100 mmHg, HR 100x/ menit, RR
26x /menit, temp 36,70C. BB 58 kg, TB 160 cm, IMT 22,66 kg/m2. Pemeriksaan
leher: JVP R+4cm. Pemeriksaan Pulmo: Fremitus taktil menurun, kanan = kiri,
RBH di basal paru. Pemeriksaan Cor: Ictus cordis teraba di SIC VI LMCS 1 cm
ke lateral, batas jantung melebar ke caudolateral, bising (-). Pemeriksaan
Abdomen: Supel, BU (+) 15x/menit, Hepar dan Lien tidak teraba.
3. Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium darah: Hb 8.9 g/dl, HCT 28%, Trombosit 121 ribu/ul, Eritrosit
3.34juta/ul, Ureum 314 mg/dl, Kreatinin 23.1 mg/dl, SGPT 10 u/l, SGOT 14
u/l, PH 7.240, BE -10.4 mmol/L, PO2 78.0 mmHh, HCO3 16.4 mmol/L, O2
saturasi 84 % .
EKG:

Sinus ritmis, HR 96 bpm, normoaxis

Foto Thorax PA: Kardiomegali dengan edema pulmonum, dan efusi pleura
bilateral
ASSESSMENT
1. F (x) = CHF NYHA IV
A (x) = Left Ventricle Hypertrophy (LVH)
E (x) = Hypertensive Heart Disease

2. CKD Stage V, HD rutin seminggu sekali via double lumen

3. Hiperkalemia berat