STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. AM
Umur
: 2,5 bulan
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Nama Ayah
: Tn. A
Pekerjaan Ayah
: Wiraswasta
Alamat
: Jenawi, Karanganyar
BB
: 5 Kg
PB
: 58 cm
Tanggal masuk
: 18 Juli 2015
: 0130xxxx
Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien kembali sesak terus
menerus tidak berkurang dengan perubahan posisi, batuk berdahak, tidak
ada demam. Pasien dibawa ke IGD RSUD Dr. Moewardi dalam keadaan
semakin sesak, batuk berdahak, dan demam. Pasien masih mau minum
serta buang air kecil dan besar masih normal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sesak napas sebelumnya : (-)
Riwayat batuk pilek
: (+)
: (-)
Riwayat asma
: (-)
: (-)
: (-)
Riwayat asma
: (-)
neneknya
serta dengan
1 kakak
7. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir spontan ditolong oleh bidan saat usia kehamilan 37
minggu, dengan berat lahir 2900 gram. Kondisi pada waktu lahir baik.
8. Riwayat Postnatal
Ibu pasien tidak rutin membawa pasien ke puskesmas setiap bulan
untuk timbang badan dan melakukan imunisasi sesuai jadwal.
9. Status Imunisasi
Jenis
Hepatitis B
Polio
BCG
DPT
Campak
0
0 bulan
II
III
IV
: 2 bulan
Saat ini pasien berusia 2,5 bulan. Pasien sudah bisa tersenyum dan
sedikit memeringkan badannya.
Kesan : perkembangan sesuai dengan usia
11. Riwayat Nutrisi
Sampai saat ini, pasien masih mengkonsumsi ASI eksklusif.
Kesan : kualitas dan kuantitas asupan gizi cukup
II
III
An. AM, 2,5 bulan
C. PEMERIKSAAN FISIS
1. KeadaanUmum
Sikap / keadaan umum
: tampak lemah
Kesadaran
: komposmentis
Kesan Gizi
: baik
2. Tanda vital
Suhu
Nadi
: 90%
: 5 kg
PB
: 58 cm
Usia
: 2,5 bulan
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: sonor/sonor
Auskultasi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
12. Abdomen
Inspeksi
Perkusi
: timpani
Palpasi
13. Ekstremitas
Akral dingin
edema
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah Tanggal 18 Juli 2015
Pemeriksaan
Hasil
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin
12.3
Hematokrit
39
Leukosit
23.70
Eritrosit
4.25
Trombosit
180
INDEX ERITROSIT
MCV
91.0
MCH
28.9
MCHC
31.9
RDW
16.6
MPV
8.3
PDW
16
HITUNG JENIS
Eosinofil
0.40
Basofil
0.20
Neutrofil
44.40
Limfosit
43.90
Monosit
6.70
ANALISA GAS DARAH
PH
7.470
BE
8.3
PCO 2
45
PO 2
127.0
Hematokrit
34
HCO3
30.8
Satuan
Rujukan
g/dl
%
ribu/ul
juta/ul
ribu/ul
12.3-15.3
33-45
4.5-14.5
3.80-5.80
150 450
/um
Pg
g/dl
%
Fl
%
80.0- 96.0
28.0 - 33.0
33.0 - 36.0
11.6 - 14.6
7.2 11.1
25 65
%
%
%
%
%
0.00 4.00
0.00 1.00
29.00 72.00
60.00 66.00
0.00 6.00
mg/dl
mmol/L
mmHg
mmHg
%
mmol/L
7.350 7.450
-2 - +3
27.0 41.0
83.0 108.0
37 50
21.0 28.0
Total CO2
33.4
O2 Saturasi
99.0
Kesan: Alkalosis metabolic
mmol/L
%
19.0 24.0
40.0 90.0
E. RESUME
Seorang anak laki-laki usia 2,5 bulan, dibawa keluarganya ke RSDM
dengan keluhan sesak nafas sejak 10 hari SMRS. Batuk (+), demam (+),
mual (-), muntah (-).
Pasien mengalami batuk berdahak sejak 13 hari SMRS akan tetapi
sesak nafas baru dialami pada 10 hari SMRS. Pasien sudah mendapatkan
perawatan di RSUD Sragen selama 7 hari. Dua hari SMRS pasien
mengalami sesak napas kembali. Pada waktu dibawa ke IGD RSDM
pasien masih sesak, batuk berdahak, demam, akan tetapi tidak mual, dan
muntah.
Riwayat sakit serupa sebelumnya (-), riwayat mondok (-), riwayat
lingkungan ada yang sakit serupa (-), riwayat alergi (-), riwayat kehamilan
dan kelahiran baik, riwayat imunisasi belum terpenuhi sesuai jadwal
menurut Kemenkes, pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia, gizi baik
berdasarkan pemeriksaan antropometri.
Pemeriksaan status gizi menggunakan diagram WHO 2000 didapatkan
hasil BB/TB pasien 90,9%. Dalam chart: -2 SD < Z score < 0 SD, kesan:
gizi baik secara antropometri.
Hasil pemeriksaan didapatkan
keadaan
umum
pasien
lemas,
komposmentis, kesan gizi cukup. Tanda vital didapatkan nadi 146 x/menit
kuat, reguler, isi dan tegangan cukup, pernapasan 60 x/menit kedalaman
cukup, reguler, suhu tubuh 38,1oC (per-aksila). Pada pemeriksaan fisik
ditemukan nafas cuping hidung (+/+), discharge (-), retraksi dada (+/+),
ronki basah halus (+/+), ronki basah kasar (-/-).
Hasil pemeriksaan lab: terjadi peningkatan jumlah leukosit, penurunan
antal trombosit, penurunan MCHC, penurunan limfosit.
F. DAFTAR MASALAH
1. Sesak nafas
2. Batuk
3. Demam
4. Retraksi (+) subcostal dan intercostal.
5. RBH (+/+)
G. DIAGNOSIS BANDING
1. Penumonia
2. Bronkiolitis
3. Gizi baik
H. DIAGNOSIS KERJA
1. Pneumonia
2. Gizi baik (underweight, normoheight)
I. PENATALAKSANAAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
J. MONITORING
1. Keadaan umum, tanda vital dan SiO2 tiap 4 jam
2. Balance cairan dan diuresis per 8 jam
K. PLAN
1. Rontgen Thoraks
2. Pemeriksaan DL2
3. Pemeriksaan
L. EDUKASI
Edukasi yang diberikan terhadap keluarga pasien adalah
1. Edukasi keluarga tentang penyakitnya
2.
3.
Istirahat
4.
Banyak minum
M. PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad sanam
: bonam
Ad fungsionam : bonam
FOLLOW UP PASIEN
A. Tanggal 19 Juli 2015 (DPH I)
S
: sesak nafas (+), batuk (+), demam (+), makan (+), minum (+)
BAB (+) BAK (+)
RR: 50x/menit
SiO2 : 98%
Kepala : mesochepal
Mata
: palpebra edema(-/-), mata cekung(-/-),
konjungtiva anemis(-/-),
sklera ikterik(-/-)
Hidung
: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah
Telinga
: sekret (-/-), tragus pain (-/-)
Mulut
: mukosa basah (+), sianosis (-)
Tenggorok
: mukosa faring hiperemis(-), tonsil T1-T1
(-/-)
10
Leher
Thoraks
Jantung:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen:
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas :
Oedem
Akral Dingin
-
Kesimpulan: Pneumonia
kiri normal
Trakea di tengah
Sistema tulang baik
kanan,
11
Assesment:
1. Pneumonia
2. Gizi baik (antropometri)
Terapi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Planning:
1. Latih intake via NGT ASI/ASB 12 x 5-10 cc
Monitoring:
1. KUVS/SiO2/4 jam
2. Balance cairan dan diuresis/8 jam
12
: sesak nafas (+), batuk (+), demam (+), mual (-), muntah (-), BAB (+),
BAK (+), makan (+), minum (+)
RR: 48x/menit
SiO2 : 98%
Kepala : mesochepal
Mata
: palpebra edema (-/-), mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Hidung
: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
Telinga
: sekret (-/-), tragus pain (-/-)
Mulut
: mukosa basah (+), sianosis (-), phariynx hiperemis (-)
Tenggorok
: mukosa faring hiperemis(-), tonsil T1-T1
Leher
: kelenjar getah bening tidak membesar
Thoraks
: simetris, retraksi subcostal ( )
Jantung:
Inspeksi
: iktus cordis tidak tampak
Palpasi
: iktus cordis tidak teraba kuat angkat
Perkusi
: batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi
: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo:
Inspeksi
: pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri
Palpasi
: fremitus raba dada kanan sama dengan dada kiri
Perkusi
: sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, RBH(+/+), RBK (-/-)
Abdomen:
Inspeksi
: dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas :
Akral Dingin
Oedem
13
Assesment:
1. Pneumonia
2. Gizi baik (antropometri)
Terapi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Planning:
1. Latih intake via NGT ASI/ASB 12 x 5-10 cc 10-20 cc/hari naik bertahap
2. Kultur darah
3. Urin atau Feses rutin
Monitoring:
1. KUVS/SiO2/8 jam
2. Balance cairan dan diuresis/8 jam
RR: 48x/menit
SiO2 : 97%
Kepala : mesochepal
Mata : palpebra edema (-/-), mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil isokor 2 mm, refleks cahaya (+/+).
Hidung
: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah
Telinga
: sekret (-/-), tragus pain (-/-)
Mulut
: mukosa basah (+), sianosis (-)
Tenggorok
: mukosa faring hiperemis(-), tonsil T1-T1
Leher
: kelenjar getah bening tidak membesar
Thoraks
: simetris, retraksi (-)
Jantung:
Inspeksi
: iktus cordis tidak tampak
Palpasi
: iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi
: batas jantung kesan sulit dievaluasi
(-/-)
14
Auskultasi
Pulmo:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen:
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas
Akral Dingin
Oedem
Planning:
1. Urinalisa
2. Kultur urin
3. Kultur darah
4. Konsul Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi
Monitoring:
1. KUVS/SiO2/4 jam
2. Balance cairan dan diuresis/8 jam
15
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 20 Juli 2015
Pemeriksaan
MAKROSKOPIS
Kejernihan
Warna
KIMIA URIN
BJ
pH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
MIKROSKOPIS
Eritrosit
Leukosit
EPITEL
Epitel Squamous
Epitel Transisional
Epitel bulat
SILINDER
Hyalin
Granulated
Leukosit
Hasil
Satuan
Rujukan
Clear
kuning
1.018
1.015-
6
N
N
-
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
/L
1.025
4.5-8.0
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
2.6
12.5
/L
/LPB
0-6.4
0-12
1-2
-
/LPB
/LPB
/LPB
Negatif
Negatif
Negatif
0
-
/LPK
/LPK
/LPK
0-3
Negatif
Negatif
/L
Hasil
Lunak
Nilai Normal
Lunak berbentuk
16
Warna
Darah
Lendir
Lemak
Pus
Makanan
Hijau
Negatif
positif
Negatif
Negatif
Negatif
Kuning coklat
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif/ditemukan sedikit
tercerna
B. Mikroskopis
Sel epitel
Leukosit
Eritrosit
Makanan
tidak
Positif
Posisif (++)
Positif (+)
Negatif
Negatif/ditemukan sedikit
Negatif/ditemukan sedikit
Negatif
Negatif/ditemukan sedikit
tercerna
Telur cacing
Larva cacing
Proglottid cacing
Protozoa
Yeast/pseudohifa
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Pseudohifa
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
tidak
positif (++),
yeast cell
positif (+)
Kesimpulan : ditemukan pseudohifa dan yeast cell pada sampel tinja.
batuk (-)
mual (-)
BAK (+)
makan(+)
demam (-)
muntah (-)
BAB (+)
minum (+)
: mesochepal
RR: 32x/menit
SiO2 : 95%
17
Mata
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 2 mm, refleks cahaya (+/+).
Hidung
: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
Telinga
: sekret (-/-), tragus pain (-/-)
Mulut
: mukosa basah (+), sianosis (-)
Tenggorok
: mukosa faring hiperemis(-), tonsil T1-T1
Leher
: kelenjar getah bening tidak membesar
Thoraks
: simetris, retraksi (-)
Jantung:
Inspeksi
: iktus cordis tidak tampak
Palpasi
: iktus cordis tidak kuat angkat
Perkusi
: batas jantung kesan sulit dievaluasi
Auskultasi
: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo:
Inspeksi
: pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri
Palpasi
: fremitus raba sulit dievaluasi
Perkusi
: sonor/sonor
Auskultasi
: suara dasar vesikuler (+/+) normal, RBH (+/+) menurun
minimal
Abdomen:
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas
Akral Dingin
Oedem
18
Planning:
1. Tunggu hasil kultur darah (20/7/2015)
2. Tunggu hasil kultur urin (21/7/2015)
Monitoring:
1. KUVS/SiO2/8 jam
2. Balance cairan dan diuresis/8 jam
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Urinalisis Tanggal 21 Juli 2015
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
pH
6.5
g/dl
Nitrit
%
Protein
ribu/ul
Glukosa
N
juta/ul
Keton
ribu/ul
Eritrosit
0-1
/LPB
Leukosit
8-9
/LPB
Kesan : leukosituria menyokong ke arah ISK
Pemeriksaan
MAKROSKOPIS
Kejernihan
Warna
KIMIA URIN
BJ
pH
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Hasil
Satuan
Rujukan
clear
kuning
1.016
1.015-
6,5
N
-
1.025
4.5-8.0
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
/L
mg/dl
mg/dl
mg/dl
19
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
MIKROSKOPIS
Eritrosit
Leukosit
EPITEL
Epitel Squamous
Epitel Transisional
Epitel bulat
SILINDER
Hyalin
Granulated
Leukosit
N
-
mg/dl
mg/dl
/L
Normal
Negatif
Negatif
1,7
8,5
/L
/LPB
0-6.4
0-12
0-1
-
/LPB
/LPB
/LPB
Negatif
Negatif
Negatif
0
-
/LPK
/LPK
/LPK
0-3
Negatif
Negatif
20