LAPORAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN

TAHUN 2015
PUSKESMAS :
I.

BULAN :

DATA UMUM FASKES

a. Nama Puskesmas
:
b. Nama Kepala Puskesmas :
c. No Telpon / HP
:
d. Email
:
e. Jenis Puskesmas
: Perawatan/Non perawatan/Poned
f. Data Ketenagaan Puskesmas
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

JENIS KETENAGAAN

JUMLAH

JUMLAH
II.

KEPESERTAAN BPJS
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

III.

BULAN
Januari
Pebruari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
JUMLAH

PBI

NON PBI

JUMLAH

PENDANAAN
DANA KAPITASI DAN NON KAPITASI PENYELENGGARAAN JKN DI
PUSKESMAS
NO
1
2
3
4
5
6

BULAN LAYANAN
Januari
Pebruari
Maret
April
Mei
Juni

KAPITASI

DANA YANKES JKN

NON
KAPITASI

JUMLAH

7
8
9
10
11

Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
TOTAL

KLAIM NON KAPITASI PUSKESMAS

N
O

JENIS
PELAYANAN/KLAI
M

BULAN LAYANAN
JAN

PE
B

MA
RET

A
P
RI
L

M
EI

JUNI

JU
LI

A
G
U
ST

SEP
T

O
KT

N
O
P

1
2
3
4
5
JUMLAH
IV.

PELAYANAN JKN
A. DATA KUNJUNGAN PESERTA JKN
1. KUNJUNGAN RAWAT JALAN PESERTA JKN DI PUSKESMAS
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

BULAN

JUMLAH KUNJUNGAN PESERTA JKN DI PKM

NON PRB
KIA
BP
BP
JUMLA
PRB
%
UMU
GIGI
H
M

JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
TOTAL

2. KUNJUNGAN RAWAT INAP PESERTA JKN DI PUSKESMAS

NO

BULAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
TOTAL

JLH KUNJUNGAN RAWAT

INAP

B. DATA RUJUKAN PESERTA JKN

N
O
1

BULAN
JANUARI

JLH RUJKAN
NON
SPESIALIS
SPESIALISTIK
TIK

JLH
%

DES
JLH

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

V.

Rasio peserta prolanis rutin berkunjung ke FKTP

1. Jumlah kunjungan rutin peserta prolanis di puskesmas
N
o

Bulan

1
2

JANUARI
PEBRUAR
I
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMB
ER
OKTOBER

3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1

VI.

PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
JUMLAH

JLH peserta
Prolanis
terdaftar

Jlh peserta Prolanis

yang rutin
berkunjung

Persenta
si (RPPB)

NOPEMB
ER
JUMLAH

Permasalahan
Jawab :

VII.

Solosi
Jawab :

.
Banjarmasin,
2015
Kepala Puskesmas

CEKLIS KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGELOLAAN JKN DI

PUSKESMAS
N
O

JENIS ADMINISTRASI

Rekapitulasi Laporan Pelayanan Rawat Jalan Di Puskesmas

Laporan Pelaksanaan Program JKN perbulan di Puskesmas

Laporan Realisasi Keuangan sesuai edaran PERMENDAGRI

Laporan Realiasai keuangan per kegiatan setiap bulan

Surat pertanggung Jawaban Belanja perbulan di Puskesmas

sesuai edaran PERMENDAGRI

Buku Kas Umum per bulan

Rekening Koran perbulan

SK Penunjukan Bendahara dana Kapitasi

SK Pengelola JKN Puskesmas

ADA

TIDAK
ADA

Banjarmasin,
Kepala Puskesmas

(
)