Perdarahan Trimester 3
Perdarahan Trimester 3
Kelas 1 : perdarahan 15% atau kurang dari volume sirkulasi yang ada,
terdapat beberapa perubahan hemodinamik, dengan hanya takikardi ringan
( 80-110 kali per menit), keterlambatan pengisian kembali kapiler lebih
II.
III.
IV.
ABORTUS
Definisi
Dalam terminologi kedokteran, abortus adalah gugurnya suatu kehamilan
secara tak di duga-duga, tak direncanakan, spontan sebelum janin cukup
berkembang untuk bertahan hidup diluar kandungan.
Eastman : abortus adalah keadaan terputusnya suatu kehamilan dimana
fetus belum sanggup hidup sendiri di luar uterus.
Jeffcoat : abortus adalah pengeluaran dari hasil konsepsi sebelum usia
kehamilan 28 minggu.
Holmer : abortus adalah terputusnya kehamilan sebelum minggu ke 16,
dimana proses plasentasi belum selesai.
Dewasa ini yang dimaksud dengan abortus ialah kehamilan yang berhenti
prosesnya pada kehamilan 20 minggu kebawah atau berat fetus yang lahir 500
gram atau kurang.
Insiden
Insiden konsepsi tidak diketahui sehingga insidensi gugurnya kehamilan
tidak dapat diketahui secara pasti. Ada penelitian mengenai relatif kecilnya angka
wanita yang mencoba konsepsi dan ini menunjukkan bahwa abortus yang spontan
terjadi 10-15 persen kehamilan secara klinik dapat diketahui.
Menurut Siegler dan Eastman abortus terjadi pada 10% kehamilan. RS
Pringadi Medan juga mendapati angka 10% dari seluruh kehamilan. Menurut
Eastman, 80% dari abortus terjadi pada bulan ke 2 3 kehamilan, sementara
Simens mendapatkan angka 76%.
Etiologi
Sebagian besar abortus terjadi tanpa disengaja, artinya abortus ini terjadi
akibat kelainan-kelainan atau gangguan-gangguan atau penyakit-penyakit.
Faktor-faktor yang menyebabkan abortus :
Abortus spontan
Abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis ataupun
medisinalis, semata-mata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah. Secara
klinis abortus spontan menurut kejadiannya dikenal bermacam-macam
abortus yaitu :
a. Abortus imminens : keguguran membakat dan akan terjadi,
keluarnya fetus masih dapat dicegah dengan memberikan obat-obat
hormonal dan antispasmodika serta istirahat.
b. Abortus insipiens : abortus yang sedang berlangsung, dengan
ostium sudah terbuka dan ketuban yang teraba, kehamilan tidak
dapat dipertahankan.
c. Abortus inkompletus : hanya sebagian dari hasil konsepsi yang
dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta.
d. Abortus kompletus : seluruh hasil konsepsi dikeluarkan, sehingga
rongga rahim kosong.
e. Abortus yang tertahan (missed abortion) : keadaan dimana janin
sudah mati, tetapi tetap berada dalam rahim dan tidak dikeluarkan
selama dua bulan atau lebih.
f. Abortus habitualis : keadaan dimana penderita mengalami
keguguran berturut-turut 3 kali atau lebih.
g. Abortus infeksiosus : abortus yang disertai infeksi pada genitalia.
h. Abortus septik : abortus infeksiosa berat disertai penyebaran
II.
b. Abortus kriminalis : abortus yang terjadi oleh karena tindakantindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.
Gejala dan diagnosis klinik
Abortus harus diduga bila seorang wanita dalam masa reproduksi
mengeluh tentang perdarahan pervaginam setelah mengalami haid terlambat,
sering terdapat pula rasa mules. Kecurigaan tersebut diperkuat dengan
ditentukannya kehamilan muda pada pemeriksaan bimanual dan dengan tes
kehamilan secara biologis. Harus diperhatikan macam dan banyaknya perdarahan,
pembukaan serviks dan adanya jaringan dalam kavum uteri atau vagina.
Oleh karena abortus merupakan salah satu bentuk komplikasi pada
kehamilan muda maka pada semua macam abortus banyak atau sedikit masih
terdapat sisa tanda-tanda kehamilan disamping gejala keguguran sendiri yaitu
perdarahan yang keluar dari uterus dan perasaan nyeri karena rahim berkontraksi
ketika hasil konsepsi berusaha dikeluarkan. Sisa-sisa tanda kehamilan yang
terdapat pada keguguran bergantung kepada macam abortus itu sendiri. Pada
abortus imminens semua tanda kehamilan muda masih terdapat. Tetapi pada
abortus yang tertahan, tanda yang tersisa adalah uterus yang masih lebih besar dari
pada keadaan tidak hamil, walaupun lebih kecil daripada yang seharusnya
menurut lama amenore.
Pada abortus inkomplit uterus masih lebih besar daripada waktu tidak
hamil dan terasa lembut pada palpasi melalui vagina dan serviks telah terbuka.
Pada abortus kompletus dapat diketahui pada pemeriksaan yang lalu terdapat
tanda-tanda kehamilan muda sebelum mengalami kegugurannya. Pada abortus
insipiens walaupun hasil konsepsi masih terdapat di dalam rahim sehingga uterus
masih besar sesuai lama amenore tetapi serviks sudah terbuka dan teraba kantong
ketuban menonjol keluar dengan perdarahan banyak dan rasa nyeri yang kuat oleh
karena His. Gejala serupa juga terdapat pada abortus imminens tetapi pada serviks
belum ada pembukaan. Umumnya pada semua abortus didahului dengan oleh
perdarahan, baru kemudian menyusul rasa nyeri diperut bagian bawah di daerah
suprasimfisis dan di pinggang. Perdarahan pada abortus imminens mula-mula
sedikit dan oleh karenanya bisa berlangsung berhari-hari atau beberapa minggu.
Warna darahnya merah segar jika baru terjadi akan tetapi bila telah bercampur
dengan darah lama warnanya berubah menjadi kecoklatan.
Abortus imminens
Perdarahan pervaginam adalah gejala yang paling khas, biasanya
perdarahan kurang dari haid normal. Nyeri abdomen suprapubik dan
bersifat kram. Diagnosis abortus imminens ditentukan karena pada wanita
hamil terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum, disertai mules
sedikit atau tidak sama sekali, uterus membesar sebesar tuanya kehamilan,
lunak dan tidak nyeri tekan, serviks belum membuka, tidak mendatar,
mempunyai konsistensi hamil normal dan tes kehamilan positif.
Abortus insipiensi
Nyeri abdomen : kram suprapubik intermiten, progresif. Perdarahan
pervaginam sangat bervariasi, beberapa berdarah hebat. Abdomen lunak
dan tidak nyeri tekan, uterus dapat teraba perabdomen tergantung pada
umur kehamilan. Pada pemeriksaan spekulum, sering serviks mendatar
dan berdilatasi. Selaput amnion dapat terlihat menonjol melalui serviks
atau dapat robek, dengan cairan amnion ada di dalam vagina.
Abortus inkomplit
Diagnosis abortus inkomplit ditentukan dengan pemeriksaan vaginal,
kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri
atau kadang-kadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. Serviks
tampak mendatar dan dilatasi, jaringan plasenta dapat terlihat di ostium
uteri atau vagina. Perdarahan dapat banyak sekali, sehingga menyebabkan
syok dan perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi
dikeluarkan. Serviks tampak mendatar dan dilatasi, jaringan plasenta dapat
terlihat di ostium uteri atau vagina.
Abortus komplit
Apabila abortus komplit akan terjadi sering kali didahului oleh hilangnya
gejala-gejala kehamilan diikuti dengan pengeluaran darah dengan tiba-tiba
dan disertai rasa nyeri di daerah perut bawah dan pinggang. Pada penderita
ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, dan uterus
Komplikasi
1) Perdarahan
2) Perforasi, sering terjadi sewaktu dilatasi atau kuretase yang dilakukan oleh
tenaga yang tidak ahli seperti bidan atau dukun,
3) Infeksi dan tetanus.
4) Payah ginjal akut.
5) Syok, pada abortus yang disebabkan oleh perdarahan yang banyak disebut
syok hemoragik dan infeksi yang berat disebut syok septik.
Diagnosa banding
Mola hidatidosa
Kehamilan ektopik
Penanganan
Berhubung kebanyakan abortus disebabkan oleh kelainan kromosom dan
belum adanya pengobatan yang tepat untuk berbagai penyebab lain maka
pengobatan pada abortus imminens pun belum ada yang memuaskan. Jika
perdarahan hanya sedikit tidaklah diberikan sesuatu pengobatan kecuali nasihat
agar hidup tenang dan tidak melakukan koitus, karena prostaglandin yang terdapat
dalam sperma diresorbsi melalui dinding vagina dan orgasmu; keduanya
menyebabkan uterus berkontraksi.
Untuk penanganan yang memadai, segera lakukan penilaian berupa
keadaan umum pasien, tanda-tanda syok, tanda-tanda infeksi atau sepsis serta
tentukan evalusai medik apakah pasien dapat ditatalaksana pada fasilitas
kesehatan setempat atau dirujuk. Penanganan spesifik tergantung jenis abortusnya:
Abortus imminens
o Tidak diperlukan pengobatan medik yang khusus atau tirah baring
total
o Tidak melakukan aktivitas fisik secara berlebihan atau melakukan
hubungan seksual.
o Bila perdarahan :
Perdarahan berhenti : lakukan asuhan antenatal
Terus berlangsung : nilai kondisi janin, lakukan konfirmasi
tetanus (ATS)
Abortus komplit
o Apabila kondisi pasien baik, cukup diberi tablet ergometrin.
o Apabila pasien mengalami anemia sedang, berikan tablet sulfas
ferosus disertai anjuran mengkonsumsi makanan bergizi.
o Apabila tidak terdapat tanda-tanda infeksi tidak perlu diberi
antibiotik atau apabila khawatir akan infeksi dapat diberi antibiotik
profilaksis.
Abortus infeksiosa
o Apabila fasilitas kesehatan tidak memadai, rujuk pasien ke rumah
sakit.
o Sebelum merujuk lakukan restorasi cairan yang hilang dan berikan
antibiotik.
o Jika ada riwayat abortus tidak aman beri ATS dan TT.
Missed abortion
Missed
abortion
seharusnya
ditangani
di
rumah
sakit,
dengan
pertimbangan
o Plasenta dapat melekat erat di dinding rahim, sehingga prosedur
evakuasi (kuretase) akan lebih sulit dan risiko perforasi lebih
tinggi.
o Pada umumnya kanalis servisis dalam keadaan tertutup sehingga
perlu tindakan dilatasi dengan batang laminaria.
MOLA HIDATIDOSA
Definisi
Adalah jonjot-jonjot korion (chorionic villi) yang tumbuh berganda berupa
gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga
menyerupai buah anggur atau mata ikan.
(medan) tahun 1982 11-16 per 1000 kehamilan; soetomo (surabaya) 1:80
persalinan. Biasanya dijumpai lebih sering pada umur reproduktif dan pada
multipara. Jadi dengan meningkatnya paritas kemungkinan menderita mola akan
lebih besar.
Etiologi
Penyebab Mola hidatidosa tidak diketahui, faktor-faktor yang dapat
menyebabkannya antara lain :
1. Faktor ovum : ovum yang memang sudah patologik sehingga mati, tetapi
2.
3.
4.
5.
6.
terlambat dikeluarkan
Imunoselektif dari trofoblas
Keadaan sosioekonomi yang rendah
Paritas tinggi
Kekurangan protein
Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas.
Walaupun etiologi penyakit belum diketahui, tetapi telah lama diinsyafi
bahwa penderita penyakit ini mempunyai faktor resiko tertentu. Telah diketahui
bahwa penyakit ini banyak ditemukan pada golongan sosioekonomi rendah, umur
dibawah 20 tahun dan di atas 34 tahun dan paritas tinggi. Karena adanya faktor
resiko ini walaupun etiologi belum diketahui, insiden penyakit ini dapat
diturunkan dengan upaya preventif berupa pencegahan
kehamilan di bawah 20 tahun dan di atas 34 tahun dengan jumlah anak tidak lebih
dari tiga.
Akhir-akhir ini dianggap bahwa kelainan tersebut terjadi karena
pembuahan sebuah sel telur di mana intinya telah hilang atau tidak aktif lagi oleh
sebuah sel sperma yang mengandung 23 x (haploid) kromosom, kemudian
membelah menjadi 46xx, sehingga mola hidatidosa bersifat homozigote, wanita,
dan androgenesis. Kadang-kadang terjadi pembuahan oleh 2 sperma, sehingga
terjadi 46xx atau 46xy.
Gejala dan diagnosis klinik
darah
atau
urine
baik
secara
1)
2)
3)
4)
5)
Penanganan
Terapi standar untuk mola hidatisosa adalah evakuasi penyedotan diikuti
dengan kuretase rahim secara tajam tak peduli akan usia kehamilan. Oksitosin
intravena diberikan secara serempak untuk membantu merangsang kontraksi
rahim dan mereduksi kehilangan darah.
Pengeluaran jaringan mola ada dua cara yaitu
1. Vakum kuretase, setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum
kuretase tanpa pembiusan, dilanjutkan dengan sendok kuretase. Tindakan
kuret cukup dilakukan satu kali saja asal bersih.
2. Histerektomi, tindakan ini dilakukan pada wanita yang telah cukup umur
dan cukup mempunyai anak. Alasan untuk dilakukan hiterektomi ialah
karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk
terjadinya keganasan.
Setelah evakuasi mola hidatidosa, pasien harus dipantau dengan asal serum
mingguan pada -hCG. Karena titer menurun ke kadar yang sangat rendah, uji
kehamilan yang nonspesifik tidak dapat digunakan karena ada reaktivitas silang
dengan hormon luteinisasi (LH). Setelah evakuasi, titer -hCG harus terus
menurun ke kadar yang tidak dapat dideteksi, biasanya dalam 12 sampai 16
minggu.
Pengobatan kemoterapi perlu dipertimbangkan bagi penderita yang
diperkirakan sulit melaksanakan kontrol dengan baik dan bagi penderita mola
resiko tinggi yaitu penderita yang berusia lebih dari 35 tahun dan atau telah
melahirkan 5 anak atau lebih.
Prognosis
Kematian pada mola hidatidosa disebabkan oleh karena perdarahan,
infeksi, eklamsia, payah jantung dan tirotoksikosis. Sebagian besar pasien mola
akan segera sehat kembali setelah jaringan dikeluarkan. Tetapi ada sekelompok
wanita yang kemudian menderita degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma.
Bagi penderita trofoblas ganas metastatik dengan prognosis jelek hasil
terbaik dapat diperoleh dengan kombinasi terapi yaitu kemoterapi bersama terapi
sinar. Dengan pengobatan ini dapat dicapai 87% remisi.
KEHAMILAN EKTOPIK
DefInisi
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar
rongga uterus atau kavum endometrium. Tuba fallopi merupakan tempat tersering
untuk terjadinya implantasi kehamilan ektopik.
Insiden
Lebih dari 95% kehamilan ektopik tumbuh diberbagai segmen anatomik
pada tuba fallopi, termasuk bagian interstisial (1%) isthmus (5%) ampularis (85%)
dan infundibularis (9%). Tempat implantasi ektopik lain yang lebih jarang adalah
serviks rahim, ovarium dan kavun peritoneum.
Dinegara-negara berkembang, khususnya indonesia, pada RS pirngadi
medan (1979-1981) frekuensi 1 : 139 dan di RS cipto Mangunkusumo Jakarta
( 1971-1975) 1: 24. Di negara-negara maju berkisar antara 1:250 dan 1:329. Di
Amerika kehamilan ektopik lebih sering dijumpai pada wanita kulit hitam dari
pada kulit putih, karena prevalensi penyakit peradangan pelvis lebih baik pada
wanita negro.
Di inggris pada tahun 1994-1996 terdapat 12 kematian maternal, dibandingkan
pada tahun 1991-1993 terdapat 9 kematian maternal dan tahun 1988-1990 terdapat
15 kematian.
Lokasi Kehamilan ektopik
Etiologi
Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar
penyebabnya tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur
dibagian ampulla tuba, dan dalam perjalan ke uterus telur mengalami hambatan
sehingga pada saat nidasi masih dituba atau nidasinya di tuba dipermudah.
Ada beberapa faktor penyebab kehamilan ektopik :
1. Faktor uterus : tumor rahim yang menekan tuba; uterus hipoplastis
2. Faktor tuba : penyempitan lumen tuba; tuba sempit, panjang dan berlekuklekuk; gangguan fungsi rambut getar; operasi dan sterilisasi tuba yang
tidak sempurna; endometriosis tuba; striktur tuba dll
3. Faktor ovum : migrasi eksterna dari ovum; perlengketan membran
granulosa; migrasi internal ovum.
kecil. Rasa nyeri tidak seberapa kalau sudah berlangsung lama gejalanya mirip
peradangan dalam rongga panggul.
Nyeri abdomen, terutama nyeri pelvik unilateral, merupakan gejala
karakteristik yang paling sering pada pasien dengan kehamilan tuba. Tetapi nyeri
dapat juga bilateral. Nyeri seperti kram unilateral yang berlokasi di satu sisi uterus
yang dapat disebabkan oleh distensi tuba oleh kehamilan yang membesar. Nyeri
yang tiba-tiba, tajam seperti ditusuk pada abdomen bagian bawah biasanya
disebabkan oleh ruptur tuba yang akut. Nyeri yang disebabkan oleh kehamilan
ektopik biasanya diperberat olah gerakan tubuh.
Perdarahan pervaginam atau bercak-bercak perdarahan dicatat sekitar 75%
pasien dengan kehamilan ektopik, akibat dari degenerasi dan pengelupasan
desidua uterus, perdarahan dapat atau mungkin tidak dikenal sebagai kelainan
dibandingkan dengan haid pasien yang biasa.
Amenore merupakan juga tanda yang penting pada kehamilan ektopik.
Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin, sebagian penderita tidak
mengalami amenore karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.
Diagnosa Banding
o Abortus imminens
o Penyakit radang panggul
o Torsi kista ovarii.
Komplikasi
o Terjadi perdarahan berulang
o Infeksi
o Sterilitas
Penanganan
Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Dengan
indikasi :
a) Pada
b)
c)
d)
e)
semua
pasien
yang
menunjukkan
tanda-tanda
gangguan
hemodinamik.
Bila kehamilan ektopik adalah > 3 cm dalam dimensi yang terbesar.
Bila perlengketan pelvis yang luas dicurigai
Bila terdapat kegagalan atau kekurangan perlengkapan laparoskopik.
Bila keterampilan endoskopik dari ahli bedah kurang optimal.
Pada kasus kehamilan ektopik dipars ampullaris tuba yang belum pecah
pernah dicoba ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari
tindakan pembedahan, kriteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah :
1)
2)
3)
4)
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro GH, Affandi B, Waspodo J. Et al. Perdarahan pada Hamil
Muda dalam Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2002.
2. The American College of Obstetricians and Gynecologists. [Online]. 1999
April [cited 2008 Jan 07]; Available from : http// www.acog.orgpublications-patient_education-bp038.html
3. Vardhan S, Bhattacharyya, Kochar. Et al. Bleeding in Early Pregnancy.
[Online]. 2006 Des 04 [cited 2008 Jan 07]; Available from : http//
medind.nic.in-maa-t07-i1-maat07i1p64.pdf
4. Ransom SB. Obstetric Hemorrhage dalam Practical Strategies in Obstetrics
and Gynecology. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2002. p. 311.
5. Graber MA. Kelainan Elektrolit dan Metabolik: syok dalam Terapi cairan,
Elektrolit dan Metabolik. Jakarta: Farmedia; 2002. p. 1-3.
6. Moore JG, Hacker NF. Esensial Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC;
2002 p. 452-88
7. Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC; 2000. p.209-45
8. Chalik CMA. Hemoragi Utama Obstetri dan Ginekologi. Banda Aceh:
Widya Medika ; 1998. p. 1-108
9. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro H. Patologi Kehamilan dan
Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2005.p. 302-59.
10. Taber B. Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC;
1999. p. 56-77,182-95,278-86
11. Adriaansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo J. Et al. Perdarahan Hamil Muda
dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Jakarta: JNPKKR-POGI; 2002. p. 145-59
12. Chamberlain G, Ster PH. Bleeding in Pregnancy dalam Turnbulls Obstetrics.
Third Ed. London: Churchill Livingstone; 2001.