Disusun oleh :
Celly Dwi Tantias
140313 2292 009
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
I.
PENGKAJIAN
Identitas Pasien
1. No. RM
2. Ruangan
3. Nama Pasien
4. Jenis Kelamin
5. Tempat, Tanggal Lahir
6. Umur
7. Status Kawin
8. Agama
9. Alamat Pasien
10. Telepon
11. Pekerjaan
12. Tipe Pasien
13. Penjamin
1.
2.
3.
4.
: 34 04 93
: Cempaka Atas (8 Februari 2015)
: Nani Maryati
: Perempuan
: Jakarta, 24 September 1972
: 42 tahun, 4 bulan, 27 hari
: Menikah
: Islam
: Jl. Terogong Cilandak Barat, RT 011 / RW 010
: 0878 8366 8660
: Swasta
: Kredit
: BPJS-JAMKESMAS
Riwayat Pasien
Alasan Pasien Masuk RS : Kelemahan tangan dan kaki kiri
Diagnosa Waktu Masuk
: Stroke Non Hemoragic (SNH)
Dikirim Dari
: UGD ( 18 Februari 2015, pkl. 22.44 )
Riwayat Penyakit Sebelum : Hipertensi
5. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien masuk ruang
Cempaka Atas, rujukan dari UGD pada tanggal
18 Februari 2015 jam 22:44:47 WIB Lemas
tangan dan kaki kiri, secara tiba-tiba pada saat
mau ke kamar mandi, pukul 14.00. Belum pernah
seperti ini, kesemutan dikaki, pegal di kaki.
Pemeriksaan Fisik
1. Keluhan Saat Ini
tiba-tiba.
2. Tanda-Tanda Vital : Tekanan Darah : 210/140 mmHg
Nadi
3.
4.
Kesadaran
Keadaan Umum
Sistem Pernapasan
1. Batuk
2. Jalan Nafas
: 120/menit
: Compos Mentis
: Sakit Sedang
:
:
Tidak
Bersih
Ya
Lain-lain
Pernapasan : 28/menit
Suhu
: 37,10C
3. Sesak
:
4. Suara Nafas
:
5. Alat Bantu Nafas :
1.
2.
3.
4.
Tidak
Vesikuler
Tidak
Sistem Pencernaan
Mual/Muntah :
Tidak
Kembung
:
Tidak
Nyeri tekan
:
Tidak
Bising Usus
:
Tidak
Sistem Perkemihan
1. BAK (saat ini)
2. Warna
:
:
Menolak
Gelisah
Cemas
Ya
Wheezing
Ya, Jenis
Ronchi
Ya
Ya
Ya, Lokasi
Ya
Terkontrol
Merah
Bening
Tidak
Tidak Terkontrol
Kuning Jernih
Kuning Pekat/Kecoklatan
Ya
Aktif Berbicara
Butuh pertolongan
Marah
Tertutup
ANALISIS DATA
No
.
1.
Data Fokus
DS :
- Menurut keterangan
keluarga, pasien tidak
mampu melakukan
aktivitas
Problem
Etiologi
Gangguan
Kelemahan Anggota
Mobilitas Fisik
Gerak
INTERVENSI
Rencana
o.
1.
Tindakan
- Kaji keluhan pasien
kriteria hasil:
pembengkakan
aktivitas mandiri
- Pasien mampu menggerakkan anggota
gerak bagian kiri
- Tanda-Tanda Vital (TTV) dalam batas
normal
V.
IMPLEMENTASI
Hari,Tanggal
Rabu, 18 februari
2015
Tindakan
- Mendengarkan keluhan
pasien
- Menganjurkan pasien untuk
Respon Pasien
- Pasien mengungkapkan
keluhannya saat ini
- Pasien tidak bisa
menggerakkan anggota
menggerakkan anggota
- Memberikan topang
ekstremitas bagian kiri
pasien
- Menganjurkan pasien untuk
mengungkapkan
Injeksi : Neurobion
2015
- Pasien
menggerakkan anggota
Jumat, 20 Februari
pemasangan kateter
- Pasien
pasien
mengungkapkan
menggerakkan anggota
mau menggerakkan
2015
untuk duduk
bantuan
VI. EVALUASI
N
Hari, Tanggal
o.
1.
Rabu, 18 Februari
2015
2.
Kamis, 19 Februari
2015
Catatan Keperawatan
S : Pasien Mengatakan Lemas
O : - Pasien masih terbaring lemas
- Tekanan Darah : 150/100 mmHg
- RR : 20x/menit
- Nadi : 84x/menit
- Suhu : 37,00C
A : Intoleransi Aktivitas
P : - Anjurkan pasien untuk menggerakkan anggota
tubuh bagian kiri
- Pemasangan kateter oleh Dr.Nevy Oktavia
S : - Pasien mengatakan lemas
O: - Pasien bisa menggerakkan tangan dengan
bantuan
- Tekanan Darah :160/120 mmHg
- RR : 20x/menit
- Nadi : 84x/menit
- Suhu : 36,80C
- Urine 800 ml
A : Intoleransi Aktivitas
P : - Lanjutkan intervensi
- Membantu pasien menggerakkan anggota tubuh
bagian kirinya
- Memberikan injeksi neurobion melalui selang
infus
3.
Jumat, 20 Februari
2015
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36,70C
A : - Intoleransi Aktivitas
P : - Lanjutkan intervensi
- Menggerakkan tangan dan kaki kiri pasien oleh
keluarganya
- Anjurkan untuk terus melatih gerakan pada
4.
Sabtu, 21 Februari
2015