BAB I

PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)

1. SK Ka.Puskesmas tentang jenis pelayayanan yang disediakan. Brosur, Flyer,
papam pemberitahuan, poster.
2. SK Ka.PKM dan SPO menjalin komunikasi dgn masyarakat
3. Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau mekanisme memperoleh
infomasi kebutuhan masyarakat, hasil-hasil survey, hasil keg.lain utnuk
memperoleh informasi kebutuhan dari masy.
4. RUk dan RPK PKM
5. Notulen rapat penyusunan perencanaan PKM
6. SPO tentang cara mendapatkan umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut
terhadap umpan balik masy.tentang mutu dan kepuasan
7. Hasil identifkasi dan analisis umpan balik masy.
8. Dok.bukti respon terhadap umpan balik masy.
9. SPO tentang pengembangan pelayanan
10.Bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pel.di PKM
11.Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil yang dicapai dalam
perbaikan mutu pelayanan
12.RUK PKM
13.RPK PKM
14.Notulen rapat penyusunan perencanaan PKM
15.RUK dan RPK PKM merupakan rencana terintegrasi
16.RUK dan RPK PKM merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan
pencapaian SPM PKM
17.SK Ka.PKM dan SPO Monitoring. Bukti2 pelaksanaan monitoring oleh pimpinan
dan penanggungjawab program
18.SK ka.PKM tentang penetapan indicator prioritas untuk monitoring dan menilai
kinerja
- SK kepala Dinkes Kab./kota tentang indikaor prioritas dalam pelayanan
kesehatan di kab./kota
19.SPO monitoring,analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring
20.Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil
monitoring
21.Ketetapan ka.PKM tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh PKM
22.SK Ka.PKM tentang pemberian informasi kpd masyarakat,lintas sector,lintas
program tentang tujuan, sasaran,tupoksi dan kegiatan PKM. SPO penyampaian
informasi
23.Hsil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kpd masy,
sasaran program,lintas program, lintas sector
24.Hasil evaluasi ttg akses trhdp petugas yang melayani program dan akses trhdp
PKM]
25.Hasil evaluasi tntg kemudahaan u/ memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
26.Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
27.Bukti pelaksanaan komunikasi dgn masy untuk memfasilitasi kemudahan akses
28.SK ka.PKM tentang akses masy.sasaran program, pasien untuk berkomunikasi
dgn Ka.PKM,penanggungjawab program, dan pelaksana
29.Dok.di PKM
30.Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dgn jadwal
31.SK ka.PKM dan SPO koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan
32.SK ka.PKM dan SPO dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan. Pedoman
pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan. SPO, formulir yg digunakan
dlm penyelenggaraan program dan pelayanan
33.SPO tentang kajian dan tindak lanjut trhdp masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program pelayanan di PKM. Hasil kajian terhadap masalah
spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di PKM
34.SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah yang potensial terjadi
dalam proses penyelenggaraan pelayanan. Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan pelayanan
35.SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan. Bukti
pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak lanjut.
36.SK ka.PKM dan SPO tentang pemberian informasi kpd masy.kegiatan program
dan pelayanan PKM. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten
37.Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program & pelayanan PKM
38.SPO tentang konsultasi antara pelaksana dgn penanggungjawab dgn Ka.PKM

39.SPO koordinasi dalam pelaksanaan program

40.SK Ka.PKM tentang penetapan manajemen resiko baik dalam pelaksanaan
program maupun pelayanan di PKM. SPO tentang penyelenggaraan
program,SPO tentang penyelenggaraan pelayanan, SPO tentang tertib
administrasi,pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan.
41. SPO keluhan dan umpan balik dr masy,pengguna pelayanan, media komunikasi
yg disediakan untuk menyampaikn umpan balik
42.Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
43.Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
44.Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik
45.SK ka.PKM tentang penilaian kinerja PKM. Kebijakan ttg pemilihan indicator
kinerja. SPO penilaian kinerja
46.Rencana penilaian kinerja, instrument penilaian kinerja, dan hasil penilaian
kinerja
47.Hasil analisis penilaian kinerja
48.Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
49.RUK disusun berdasar penilaian kinerja
50.SK ka.PKM tentang pengumpulan data kinerja
51.Hasil analisis periodic penilaian kinerja
52.Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan indicator dan
standar yang jelas
53.SPO penilaian kinerja,SPO kaji baning. Rencana kaji banding, instrument kaji
banding, laporan kaji banding
54.Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan
kaji banding. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan
pasca kaji banding.
BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Struktur organisasi PKM yg ditetapkan oleh kepala Dinkes

SK kepala PKM tentang penetapan penanggungjawab program PKM
SPO komunikasi & koordinasi
Uraian tugas Kepala PKM, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
Uraian tugas Ka.PKM,penanggungjawab program & pelaksana kegiatan
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi PKM
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Persyaratan kompetensi Ka.PKM,penanggungjawab program, & pelaksana
kegiatan
- Pedoman tentang standar & kompetensi tenaga kesehatan
10.Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi
Ka.PKM,penanggungjawab program,& pelaksana kegiatan
11.Pola ketenagaan, pemetaan, kompetensi
12.Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di PKM yang update
13.Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat
pelatihan,dsb)
14.Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang
selesai mengikuti pelatihan. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
15.SK ka.PKM ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi Ka.PKM,
penanggungjawab program & pelaksana kegiatan baru.
16.Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
17.SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan & pelatihan
18.SK ka.PKM ttg visi,misi,tujuan,dan tata nilai PKM
19.SPO tentang komunikasi visi,misi,tujuan & tata nilai PKM
20.SPO ttg peninjauan kembali tata nilai & tujuan PKM.bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program & pelayanan
21.Kebijakan SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai dgn visi,misi,tujuan dan tata
nilai PKM
22.SPO pengarahan oleh Ka.PKM maupun oleh penanggungjawab program dalam
pelaksanaan tugas & tanggungjawab. Bukti2 pelaksanaan pengarahan
23.SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
24.Struktur organisasi tiap program
25.SPO pencatatan & pelaporan. Dokumen pencatatan & pelaporan

26.Uraian tugas Ka.PKM,penanggungjawab & pelaksana kegiatan yg menunjukkan

tanggungjawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan & pemberdayaan masyarakat
27.SPO pemberdayaan masy.dalam perencanaan maupun pelaksanaan program
PKM
28.SPO komunikasi dgn sasaran program & masy.tentang penyelenggaraan
program & kegiatan PKM
29.Kerangka
acuan,SPO,instrument
tentang
penilaian
akuntabilitas
penanggungjawab program & penanggungjawab pelayanan
30.SK Ka.PKM & SPO pendelegasian wewenang
31.SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada penanggungjawab program
& pimpinan PKM untuk perbaikan kinerja
32.Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sector sector tentang identifikasi
pihak2 terkait dalam penyelenggaraan program & kegiatan PKM
33.Uraian tugas dari masing2 pihak terkait
34.SPO komunikasi & koordinasi dgn pihak2 terkait
35.SPO evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak
lanjut
36.Panduan (manual) mutu PKM,pedoman pelayanan PKM,pedoman/kerangka
acuan penyelenggaraan Program
37.Pedoman & panduan kerja penyelenggaraan program PKM
38.SPO pelaksanaan program & pelayanan PKM
39.SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman
40.Panduan penyusunan pedoman, panduan,kerangka acuan, dan SPO
41.SK ka.PKM tentang komunikasi internal
42.SPO komunikasi internal
43.Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
44.Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
45.Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
46.SPO tentang kajian dampak negative kegiatan PKM terhadap lingkungan
47.SK ka.PKM tentang penerapan manajemen resiko. Panduan manajemen resiko.
Hasil pelaksanaan manajemen resiko : identifikasi resiko, analisis resiko
pencegahan resiko.
48.Hasil kajian & tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negative terhadap
lingkungan & pencegahannya
49.SK ka.PKM & SPO ttg penilaian kinerja oleh Ka.PKM & penanggungjawab
50.Hasil penilaian kinerja & tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja
51.Panduan pentahapan pencapaian kinerja yg ditetapkan oleh Ka.PKM
52.SPO monitoring kinerja. Hasil & tindak lanjut monitoring kinerja
53.Hasil kajian & tindak lanjut terhadap monitoring kinerja
54.SK kepala PKM & panduan pengelolaan anggaran yg melibatkan
penanggungjawab program & pelaksana
55.SK & uraian tugas & tanggungjawab pengelola keuangan
56.Panduan penggunaan anggaran
57.Panduan pembukuan anggaran
58.Kebijakan & SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan
59.Hasil audit kinerja pengelola keuangan
60.SK & uraian tugas & tanggungjawab pengelola keuangan
61.SK dan uraian tugas & tanggungjawab pengelola keuangan
62.Panduan pengelolaann keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses
pengelola keuangan
63.Dokumen laporan & pertanggungjawaban keuangan
64.Bukti pelaksanaan & tindak lanjut audit keuangan
65.SK ka.PKM tentang ketersediaan data & informasi di PKM. SK pengelola
informasi & uraian tugas & tanggungjawab
66.SPO pengumpulan,penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data
67.SPO analisis data
68.SPO pelaporan & distribusi informasi
69.Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data & informasi
70.SK Ka.PKM tentang hak & kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan PKM. Brosur, leaflet, poster ttg hak & kewajiban sasaran program &
pasien/pengguna jasa PKM
71.SK ka.PKM & SPO untuk memenuhi dak & kewajiban pengguna
72.SK ka.PKM & kesepakatan tentang aturan main dalam pelaksanaan program dan
pelayanan di PKM

73.Aturan main sesuai dgn visi,misi,tata nilai, dan tujuan PKM ( cek kesesuaian
aturan main )
74.SK Ka.PKM tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga,SK penetapan
pengelola kontrak kerja
75.Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga
76.Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga
77.Kejelasan indicator & standar kinerja pada dokumen kontrak
78.Kebijakan & SPO monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring &
evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga
79.Bukti tindak lanjut hasil monitoring
80.SK & uraian tugas & tanggungjawab pengelola barang
81.Daftar inventaris
82.Program pemeliharaan & bukti pelaksanaan program pemeliharaan
83.Kebijakan & SPO tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
- Peraturan tentang pengelolaan barang & bahan berbahaya
84.SK penanggungjawab kebersihan PKM. Program kerja kebersihan lingkungan
85.SK penanggungjawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan
86.Dokumen pencatatan & pelaporan barang inventaris
BAB III
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
1.
2.
3.
4.
5.

SK Wakil manajemn mutu

Uraian Tugas, wewenang dan tanggungjawab wakil manajemen mutu
Pedoman peningkatan mutu & kinerja PKm
SK kepala PKM tentang kebijakan mutu
Bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh jajaran PKM u/
meningkatkan mutu & kinerja ( pernyataan tertulis, foto )
6. Rencana tahunan perbaikan mutu & kinerja PKM
7. Bukti-bukti pelaKsanaan perbaikan mutu & kinerja, notulen
tinjauan
manajemen.
8. SPO pertemuan tinjauan manajemen, hasil2 pertemuan & rekomendasi
9. Rencana tindak lanjut terhadapn temuan tinjauan manajemen, bukti dan ahsil
pelaksanaan tindak lanjut
10.Uraian tugas, wewenang & tanggung jawab wakil manajemen mutu
11.Identifikasi pihak2 dan perang masing2
12.Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau
inovasi dari pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu dan bukti
pelaksanaan.
13.Laporan kinerja, analisis data kinerja
14.SPO audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal.
Program kerja audit internal.
15.Laporan hasil audit internal
16.Laporan tindak lanjut temuan audit internal
17.SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit
internal
18.SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja PKM
19.Bukti pelaksanaan survey atau kegiatan forum2 pemberdayaan masyarakat.
20.SK Ka.PKM tentang penetapan indicator mutu dan kinerja PKM, data hasil
pengumpulan indicator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodic.
- SK Ka.Dinkes Kab./Kota tentang indicator mutu dan kinerja PKM,SK Kepala
Dinkes Kab./Kota tentang SPM
21.SPO tindakan koretif
22.SPO tindakan preventif
23.Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
24.Rencana kaji banding ( kerangka acuan kajibanding )
25.Instrument kaji banding
26.Dokumen pelaksanaan kajibanding
27.Analisis hasil kajibanding
28.Rencana tindak lanjut kaji banding
29.Laporan tindak lanjut kaji banding
30.Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji
banding

BAB IV
PROGRAM / UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN ( PPBS )
1. SPO Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat / sasaran program
terhadap program
2. Kerangka acuan, metoda, instrument analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
program
3. Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan rencana kegiatan
program
4. Rencana kegiatan program yg ditetapkan oleh Ka.PKM
5. Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat , kelompok
masyarakat, dan sasaran
6. SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sector
- Pedoman penyelenggaraan program dari kemenkes
7. Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh Ka.PKM
8. Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik ( asupan ) pelaksanaan
program
9. Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
10.SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, ahsil
pembahasan, tindak lanjut pembahasan
11.Bukti perbaikan rencana pelaksaan program
12.Bukti tidnak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
13.Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi,dsb.
- Regulasi yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan program
dari kemenkes
14.Hasil identifikasi peluang2 perbaikan inovatif
15.Bukti pembahasan melalui forum2 komunikasi dgn masyarakat, sasaran
program, lintas program, lintas sector.
16.Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
17.Bukti pelaksanaan sosialisasi
18.Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan
19.Data kepegawaian pelaksana program
20.Bukti pelaksanaan sosialisasi
21.Bukti pelaksanaan kegiatan program
22.Bukti evaluasi dan tindak lanjut
23.SPO penyampaian informasi. Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
24.SPO penyampaian informasi. Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
25.SPO penyampaian informasi. Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
26.SPO evaluasi, instrument evaluasi , pelaksanaan evaluasi, hasil evaluasi
27.Rencana tindak lanjut, da tindak lanjut hasil evaluasi
28.Jadwal pelaksanaan kegiatan program
29.Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan tekhnologi dalam
pelaksanaa program, dan tindak lanjutnya
30.Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan kegiatan
program dgn masyarakat.
31.Hasil evlauasi terhadap akses
32.Bukti tindak lanjut
33.SPO pengaturan jadwal perubahan waktu dan tempat pelaksaan kegiatan,
dokumen prubahan jadwal ( jika memang terjadi perubahan jadwal )
34.SPO untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan kegiata
dengan sasaran program atau masyarakat
35.SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan lintas program
dan lintas sketor
36.SPO monitoring, hasil monitoring
37.SPO evaluasi, hasil evaluasi
38.Butki tindak lanjut hasil evaluasi
39.Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program
40.Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut
41.Rencana tindak lanjut
42.Bukti pelaksanaan tindak lanjut
43.Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
44.Surat keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat atau sasaran program
45.Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat atau sasaran program
46.Bukti analisis keluhan

47.Bukti pelaksanaan tindakan lanjut

48.SPO penanganan keluhan dan umpan balik keluhan, Bukti pelaksanaan umpan
balik dan tindak lanjut keluhan
49.Ketetapan Kepala PKM tentang indicator dan target pencapaian program
50.Hasil pengumpulan data berdasarkan indicator yang ditetapkan
51.Hasil analisis pencapaian indicator pencapaian program
52.Bukti pelaksanaan tindak lanjut
53.Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS ( KMPP )
1. SK Persyaratan kompetensi penanggungjawab program
- Pedoman penyelenggaraan program
2. SK penetapan penanggungjawab program
3. Hasil analisis kompetensi
4. Rencana kegiatan kompetensi
5. SK Kepala PKM tentang kewajiban mengikuti program orientasi
6. Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Ka.PKM
7. SPO dan bukti pelaksanaan orientasi ( laporan pelaksanaan orientasi )
8. Hasil evaluasi dan tindakan lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
9. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan
program
10.Bukti pelaksanaan sosialisasi
11.Hasil evaluasi dan tindakan lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
nilai
12.SPO dan bukti pelaksanaan pembinaan
13.Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan
14.Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
15.Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan program dan bukti sosialisasi
16.SPO koordinasi lintas program dan lintas sector
17.Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sector
18.SPo dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sector
19.Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan program
20.Hasil analisis risiko
21.Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
22.Rencana upaya pencegahan resiko dan minimalisasi risiko dengan bukti
pelaksanaan
23.Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
24.Bukti pelaporan dan tindak lanjut
25.SK Ka.PKM tentang kewajiban penanggungjawab pogram dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat
26.Rencana, kerangka acuan, SPO pemberdayaan masyarakat
27.SPO pelaksanaan SMD. Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
28.SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
29.Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta
30.RUK PKM dgn kejelasan kegiatan tidap program
31.RPK PKM, dgn kejelasan kegiatan tiap program
32.RUK dan RPK
33.Kerangka acuan program
34.Jadwal kegiatan program
35.SPO dan hasil kajian kebutuhan masyarakat
36.SPO dan hasil kajian kebutuhan sasaran
37.Hasil analisis
38.RPK PKM

39.Jadwal kegiatan program apakah sesuai dengan ususlan masyarakat/sasaran

40.Hasil monitoring
41.SPO monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
42.SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan
43.Hasil penyesuaian rencana
44.SPO perubahan rencana kegiatan program
45.Dokumentasi hasil monitoring
46.Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
47.Dokumen uraian tugas penanggungjawab
48.Dokumen uraian tugas pelaksana
49.Isi dokumen uraian tugas
50.Isi dokumen uraian tugas
51.Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
52.Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
53.Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
54.Hasil monitoring
55.Bukti tindak lanjut
56.Bukti tindak lanjut
57.Sk kepala PKM tentang kajian ulang uraian tugas. SPO kajian ulang uraian tugas
58.Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
59.Uraian tugas yang direvisi
60.Ketetapan hasil revisi uarian tugas
61.Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing2
62.Uraian peran lintas program untuk tiap program PKM
63.Uraian peran lintas sector utnuk tiap program PKM
64.Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sector
65.SK ka.PKM dan SPO tentang mekanisme komuniaksi dan koordinasi program
66.Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sector
67.Buki pelaksanaan koordinasi
68.Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lntas program dan lintas sector
69.SK ka.PKM dan SPO pengelolan dan pelaksanaan program
70.Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SPO
71.SPO pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian
72.SPO dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan program
73.SK Kepala PKM tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program
74.SPO monitoring, jadwal,dan pelaksanaan monitoring
75.Hasil monitoring
76.Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
77.SK evaluasi kinerja program
78.SPO evaluasi kinerja program
79.SPO evaluasi kinerja program. Hasil evaluasi
80.Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program
81.SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
82.Hasil monitoring, rencana tidnak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
83.Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
84.SPO pengarahan kepala pelaksana
85.Bukti pelaksanaan kajian
86.Bukti pelaksana tindak lanjut
87.Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
88.Butki pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
89.Hasil penilaian inerja
90.Kerangka acua, SPO pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
91.Bukti tindak lanjut, laporan ke DInkes Kab/Kota
92.SK hak dasn kewajiban sasaran program
93.SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
94.SK aturan, atatnilai,budaya dalam pelaksanaan program
95.Bukti tindak lanjut
BAB VI
SASARAN KINERJA DAN MDGs ( SKM )

1. Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja ( bukti2 poses pertemuan,

maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen )
2. Sk Kepala PKM tentang peningkatan kinerja
3. SK kepala PKM tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
4. Rencana perbaikan kinerja program, dan tindak lanjut
5. Bukti inovasi program atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sector
6. Butki pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
7. Indicator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
8. Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja program secara berkesinambungan
9. Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring
10.Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
11.Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan
lintas program dan lintas terkait
12.Bukti2 saran inovatif dari lintas program dan lintas sector
13.Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
14.Bukti2 keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
15.Panduan & instrument survey, bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat,LSM, da/atau sasaran program
16.Bukti pelaksanaan pertemuan dgn tokoh masyarakat.LSM, sasaran program
untuk memperoleh masukan
17.Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana ( plan
of action ) perbaikan program
18.Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaiakn kinerja
19.SK Ka.PKM, SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
20.Dokumentasi kegiatan perbaiakn kinerja program
21.Bukti sosialisasi kegiatan perbaiakn kinerja program ke lintas program dan lintas
sector
22.Rencana kaji banding pelaksanaan program
23.Instrument kajibanding
24.Laporan pelaksanaan kajibanding
25.Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar hasil kajibanding
26.Laporan pelaksanaan perbaikan
27.Hasil evaluasi kegiatan kajibanding
28.Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding
29.Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari DINKES Kab/Kota
- Pedoman program KIA dari DInkes Kab/Kota
30.Indicator kinerja program KIA dan pencapaiannya
31.Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinkes Kab/Kota
dan pencapaian kinerja
32.Kerangka acuan pelaksanaan program KIA
33.Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program KIA.
34.Rencana pelaksanaan program PONED di PKM
- Pedoman PONED,SK Kepala Dinkes Kab/Kota tentang penunjukan sebagai
PKM PONED
35.SK, SPO pelaksanaan PONED
36.Ada Tim PONED dengan uraian tugas, bukti pelaksanaan program PONED
37.Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan kompetensi tim PONED dan evaluasinya.
38.SPO rujukan data rujukan ke dalam dank e luar, ke fasilitas rujukan yang lebih
mampu
39.SPO penanganan kasus yang boleh ditangani PKM
40.SPO rujukan ke RS PONEK
41.Data rujukan ke RS PONEK
42.Perencanaan program penanggulangan HIV/AIDS di PKM
- Pedoman penyusunan program penanggulangan HIV/AIDS di PKM
43.SK Ka.PKM tentang pembentukan tim penanggunglangan HIV.AIDS,SPO
pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS di PKM
44.Tim penanggulangan HIV/AIDS di PKM dgn Uraian tugas yang jelas
45.Program kerja tim, laporan kegiatan Tim
46.Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja timSK ketentuan
menerapkan DOTS di PKM
- Pedoman pelaksanaan DOTS di PKM
47.Bukti pelaksanaan DOTS di PKM : rekam medis pasien TB, alporan kegiatan
48.SPO penanganan TB dgn strategi DOTS

49.Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan TB dgn strategi DOTS

50.Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN ( LKBP )
1. SPO pendaftaran
2. Bagan alur pendaftara
3. SPO pendaftaran
4. SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survey pasien
5. Hasil survey dan tindak lanjut survey
6. SPo identifikasi pasien
7. Media informasi di tempat pendaftaran
8. Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
9. SPO penyampaian informasi ketersediaan informasi lain
10.Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dgn tempat rujukan
11.MOU dgn tempat rujukan
12.Informasi tentang hak & kewajiban pasien / keluarga
- UU No. 36/2009 tentang kesehatan, UU No 44/2009 tentang RS
13.SK dan SPO penyampaian hak & kewajiban pasien kpd pasien dan petugas,
bukti pelaksanaan penyampaian informasi
14.Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian trhdp
persyaratan kompetensi & pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
15.Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
16.SPO pendaftaran
17.SPO koordinasi & komunikasi antara pendaftaran dgn unit penunjang terkait
( misalnya SPO rapat antar unit kerja, SPO transferr pasien )
18.Bukti sosialisasi hak & kewajiban pasien baik kpd pasien ( missal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan ( missal melalui rapat )
19.SPO alur pelayanan pasien
20.SPO alur pelayanan pasien
21.Brosur, papan pengumuman ttg jenis & jadwal pelayanan
22.MOU dgn sarana kesehatan u/ rujukan klinis, rujukan diagnostic, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
23.SK kepala PKM ttg kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan, dan hambatan lain dalam pelayanan. SPO untuk mengidentifikasi
hambatan ( missal SPO untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi
hambatan, SPO rapat untuk mengidentifikasi hambatan ). Hasil2 identifikasi
hambatan dalam pelayanan yg dikeluhkan oleh pasien dan petugas
24.Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
25.SPO pengkajian awal klinis
26.Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis
27.SPO pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan
- Standar profesi pelayanan medis, standar asuhan keperawatan
28.SPO pelayanan medis
29.SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja
yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
30.SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
31.SPO triase
- Pedoman triase
32.Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
33.SPO rujukan pasien emergensi ( yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan )
34.Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis
35.SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan masyarakat/home care)
36.SPO pendelegasian wewenang
37.Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga
professional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan :s ertifikat, kerangka acuan pelatihan
38.Persyaratan peralatan klinis di PKM, daftar inventaris peralatan klinis di PKM
- Standar peralatan klinis di PKM

39.SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,

jadwal pemeliharaan alat
40.SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan SPO sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan
41.Kebijakan dan SPO penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan
rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
42.SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dgn rencana terapi/rencana asuhan (SPO
audit klinis)
43.Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
44.Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
45.SK Ka.PKM ttg ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan, dan SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan
46.SK Ka.PKM tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
47.SPO layanan terpadu
48.SPO layanan terpadu
49.SPO layanan terpadu
50.SPO penyusunan layanan terpadu
51.SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
52.Rekam medis
53.SPO pendidikan/penyuluhan pasien
54.SPO informed consent
55.Form informed consent
56.SPO informed consent
57.Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
58.SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
59.SPO rujukan
60.SPO rujukan
61.SPO persiapan pasien rujukan
62.SPO rujukan
63.SPO rujukan
64.SPO rujukan
65.MOU dgn fasilitas kesehatan rujukan
66.SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk
67.SPO rujukan
68.Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti
pelaksanaannya
69.SPO pelayanan klinis
- Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi
70.Rekam medis
71.Rekam medis
72.Rekam medis
73.Rekam medis
74.Daftar kasus2 gawat darurat/beresiko tinggi yang biasa ditangani
75.Kebijakan & SPO penanganan pasien gawat darurat
76.Kebijakan & SPO penanganan pasien berisiko tinggi
77.MOU kerjasama
78.Panduan,SPO kewaspadaan universal
- Panduan kewaspadaan universal
79.SK ka.PKM dan SPO penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk
darah
80.Rekam medis pasien yang mendapat transfuse atau produk darah
81.Daftar indicator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan
klinis
82.Data hasil monitoring dan evaluasi
83.Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
84.Data tindak lanjut
85.SPO identifikasi dan penanganan keluhan
86.SPO identifikasi dan penanganan keluhan
87.Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
88.Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
89.SK ka.PKM dan SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
90.SK Ka.PKM dan SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
91.SK ka.PKM dan SPO tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
92.SK tentang jenis sedasi yang dapat dilakukan di PKM
93.SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
94.SPO pemberian anastesi local dan sedasi di PKM

95.SK dan SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anastesi local
dan sedasi
96.SK tentang jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di PKM. SPO tindakan
pembedahan
97.SPO tindakan pembedahan
98.SPo tindakan pembedahan
99.SPO informed consent
100. SPO tindakan pembedahan
101. SPO tingkat pembedahan
102. SK dan SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien
103. Panduan penyuluhan pada pasien
104. Panduan penyuluhan pada pasien
105. SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
106. SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
107. SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap : member pilihan makanan
pada pasien. Daftar menu
108. SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
109. SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman
110. SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan
111. SPO distribusi makanan
112. SPO asuhan gizi
113. SPO asuhan gizi
114. SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
115. SK tentang penetapan penanggungjawab dalam pemulangan pasien
116. Criteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
117. Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
118. SPO alternative penanganan pasien yang memerlukan rujukan tapi tidak
mungkin dilakukan
119. SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SPO rujukan
120. SPo evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
121. SPO transportasi rujukan
122. SPO rujukan
123. SPO rujukan, criteria pasien yang perlu/harus dirujuk
124. SPO rujukan, form persetujuan rujukan
BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS ( MPLK )
1. SK tentang jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SPO pemeriksaan
laboratorium, brosur pelayanan lab
- Panduan pemeriksaan laboratorium
2. Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
3. Persyaratan kompetensi analis.petugas lab
4. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
lab
5. SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
6. SPO pemeriksaan lab
7. SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
8. SPO penilaian ketetapan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi
9. SPO pelayanan diluar jam kerja
10.SPO pemerikasaan lab yang beresiko tinggi
11.SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
12.SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri
13.SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan lab
14.SPO pengelolaam reagen
15.SPO pengelolaan limbah
16.SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, SK tentang
waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen (cito)
17.SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan
18.Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

19.SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, rekam medis

20.SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis : penetapan nilai ambang kritis
untuk tiap tes
21.SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yg kritis, Rekam medis
22.SPO monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan lab
23.SK ttg jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
24.SK tentang menyatakan kapam reagensi tidak tersedia ( batas buffer stock
untuk melakukan order)
25.SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
26.Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
27.SPO pelabelan
28.SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
29.Form laporan hasil pemeriksaan lab
30.Form laporan hasil pemeriksaan lab
31.SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
32.SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium
33.SPO kalibrasi dan validasi instrument
34.Bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
35.SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
36.SK tentang PME, ahsil PME
37.SPO rujukan laboratorium
38.SPOPMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
39.Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium. Bukti
pelaksanaan program
40.Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium , dan panduan
program keselamatan pasien di PKM
41.SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens. Bukti pelaporan
42.SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
43.SPO penerapan manajemen resiko lab. Bukti pelaksanaan manajemen resiko :
identifikasi risiko,analisis, dan tindak lanjut risiko
44.SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
45.SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan
baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
46.SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
47.SPO penyediaan dan penggunaan obat
48.SK penanggungjawab pelayanan obat
49.SK dan SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
50.SK tentang pelayanan obat 24 jam
51.Formularium obat
52.SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
53.SPO evaluasi kesesuaian peresepan dgn formulairum, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
54.SK tentang persyaratan petugas yg berhak memberi resep
55.SK ttg persyaratan petugas yg berhak menyediakan obat
56.SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat
tetapi belum sesuai persyaratan
57.SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
58.SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan FIFO
dan FEFO, kartu stok/kendali
59.Bukti pelaksanaan pengawasan
60.SK dan SPO peresepan psikotropika dan narkotika
61.SK dan SPO penggunaan obat yg dibawa sendiri oelh pasien/keluarga
62.SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
- Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika
63.SPO penyimpanan obat
64.SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
65.SPO pemberian informasi penggunaan obat
66.SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yg tidak diharapkan
67.SPO ttg petunjuk penyimpanan obat dirumah
68.SK dan SPO penanganan obat kadaluarsa /rusak
69.SK dan SPO penanganan obat kadaluarsa/rusak
70.SPo pelaporan efek samping obat
71.SPO pencatatan, pemantauasn, pelaporan efek samping obat, KTD
72.SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD

73.SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

74.Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
75.SK penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
76.Laporan dan bukti perbaikan
77.SK dan SPO penyediaan obat2 emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di
unit pelayanan
78.SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
79.SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan
tindak lanjut
80.SK dan SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radio diagnostic
- Peraturan perundangan ttg pelayanan radio diagnostik
81.SPO pelayanan radio diagnostic
82.Kerangka acuan program dan SPO pengamanan radiasi
83.Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di PKM
84.Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standard an peraturan perundangan
penggunaan peralatan radiodiagnostik
- Peraturan perundangan ttb pelayanan radio diagnostik
85.SK dan SPO penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
86.SPO manajemen risiko pelayanan radio diagnostic, SPO penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi risiko radiasi
87.SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak
lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
88.SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
89.SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radio diagnostic
90.SK ttg persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dgn
persyaratan
91.SK ttg ketentuan petugas yg menginterpretasi hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
92.SK tentang ketentuan petugas yg memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan radio diagnostik
93.Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak
sesuai
94.SK ttg waktu pelaporan hail pemeriksaan
95.SPo monitoring ketetapan waktu, hasil monitoring, dan tindaak lanjut monitoring
96.Kerangka acuan atau panduan program pemeliharaan peralatan radiologi
97.Panduan program, daftar inventaris
98.Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
99.Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan
100. Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut
101. Dokumen hasil testing, perwatan, dan kalibrasi peralatan
102. SK tentang film, reagensi, dan perbekalan yang harus disediakan
103. SPO penyimpanan dan dsitribusi perbekalan
104. SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring dan tindak lanjut
105. Pemberian label pada semua perbekalan
106. SK ttg persyaratan penanggungjawab pelayanan radio diagnostic
107. SK ttg persyaratan pelaksana pelayanan
108. Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring dan tindak lanjut
109. SPO monitoring administrasi radio diagnostic
110. Panduan pengendalian mutu pelayanan radio diagnostic, pelaksanaan
pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
111. Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil
pemantauan dan review
112. Panduan program pengendalian mutu
113. Panduan program pengendalian mutu
114. Panduan program pengendalian mutu
115. Panduan program pengendalian mutu
116. Panduan program pengendalian mutu
117. SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology yg
digunakan
- Klasifikasi diagnosis
118. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminology di PKM
- Klasifikasi diagnosis
119. Pembakuan singkatan yg digunakan
- Standar pelayanan rekam medis

120. SK dan SPO ttg akses terhadap rekam medis

121. SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
122. SK tentang system pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
123. SK dan SPO penyimpanan rekam medis
124. SK tentang isi rekam medis
125. SPO penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
126. SPO kerahasiaan rekam medis
127. SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik PKm, jadwal pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
128. SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
system lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
129. SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran
130. SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
131. Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
132. SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
133. Sk dan SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
134. SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
135. SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya, bukti pemantauan dan tindak lanjut
136. Panduan program keamanan lingkungan fisik PKM
137. SK penanggungjawab pengelolaan keamanan fisik PKM
138. Panduan program keamanan lingkungan fisik PKM memuat : perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan, dan pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi
139. Bukti pelaksanaan program, evaluasi dan tindak lanjut
140. SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yg membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat2 yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
141. SPO sterilisasi
142. SPo pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
isntrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
143. SK dan SPO ttg bantuan peralatan
144. SK penanggungjawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
145. SPO control peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yg digunakan
146. Dokumentasi hasil pemantauan
147. SPO penggantian dan perbaikan alat yg rusak
148. Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang member
pelayanan klinis
149. SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
150. SPO kredensial, tim kredensial, bukti2 sertifikasi dan lisensi
151. SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan
152. SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi,
ahsil evaluasi dan tindak lanjut
153. Bukti analisis, bukti tindak lanjut
154. SK ttg keterlibatan petugas member pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
155. Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan
156. Bentuk2 dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
157. SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan
evaluasi
158. Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
159. Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
160. SK ttg pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan. Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
161. Penilaian oelh tim kredensial ttg kompetensi petugas yg diberi kewenangan
khusus, bukti penilaian
162. SPO evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )
1. SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
- Pedoman Keselamatan Pasien ( RS )
2. Pemilihan dan penetapan prioritas indicator mutu klinis di PKM menurut criteria
PKM berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar
pencapaian
3. Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indicator mutu
klinis
4. Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
5. SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus
KTD, KPC, KNC
6. SK dan SPO penanganan KTD, KPC, KNC
7. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KPC, dan KNC
8. SK ttg penerapan manajemen risiko klinis, panduan manajemen risiko klinis,
bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
9. Bukti analisis dan upaya meminimalkan dan risiko
10.Kerangka acuan perencanaan program keselamatan pasien, bukti pelaksanaan,
bukti evaluasi, dan tindak lanjut
11.SK ttg evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK ttg
penanggungjawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
klinis, buktib pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
- Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan ( self evaluation, peer
review ) mutu klinis
12.SK ttg budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di PKM,
bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien serta
tindak lanjutnya
13.SK dan SPO ttg penyusunan indicator klinis dan indicator perilaku pemberi
layanan klinis dan penilaiannya
14.Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dgn kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya
15.Kerangka acuan perencanaan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut
16.Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut
17.Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dgn kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya
18.Kerangka acuan, perencanaan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, butki pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut
19.Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
monitoring, bukti evaluas dan tindak lanjut
20.SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas unuk diperbaiki,
criteria, bukti identifikasi proses prioritas
21.Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodic
22.Bukti keterlibatan ka.PKM dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yg akan diperbaiki
23.Rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, bukti keterlibatan dalam
penyusun rencana
24.Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam
pelaksanaan
25.Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
26.SK ttg standard an SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar
dan SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut
27.SK ttg penyusunan standar dan SPO klinismengacu pada acuan yang jelas
28.SK ttg penetapan dokumen eksternal yg menjadi acuan dalam penyusunan
standar pelayanan klinis
29.SPO ttg prosedur penyusunan layanan klinis
30.Dokumen SPO layanan klinis di PKM
31.SK ttg indicator mutu layanan klinis
32.SK ttg sasaran keselamatan pasien
33.Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,dan pengendalian

infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
- Dokumen / panduan sbg acuan berupa : (1) pedoman pemerikasaan fisik
diagnostic, (2) pedoman pemeriksaan penunjang medic, (3) pedoman
pengobatan dasar, (4) pedoman pengobatan rasional (5) pedoman PI/UP
34.Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis
35.Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indicator mutu klinis dan
keselamatan pasien
36.Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di PKM berdasarkan
berbagai pertimbangan
37.Bukti keterlibatan tenaga2 pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
38.Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodic
39.Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
40.Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
41.SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, dgn uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi
masing2 dalam tim
42.Sk pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim
43.Uraian tugas dan tanggungjawab masing2 anggota tim
44.Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinias dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
45.Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun secara periodic
46.Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
47.Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
48.Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
49.Ketetapan ttg petugas yang ebrtanggungjawab untuk pelaksanaan kegiatan
yang direncanakan
50.SK ttg petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
51.Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
52.Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
53.Bukti evaluasi penilaian dgn menggunakan indicator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
54.Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
55.Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
56.SK dan SPO penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
57.Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil2 kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
58.Hasil evaluasi dan tindak lanjut
59.Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ke Dinkes KAb.Kota