BOX 2

Antibiotic lini kedua untuk otitis media akut

Pilihan antibiotic lini kedua adalah amoxicillin dan asam clavulanat (apabila tidak
digunakan sebagai antibiotic lini pertama) (dosis amoxicillin 50 mg/kgBB/hari + asam

clavulanat 12.5 mg/kgBB/hari)

Ceftriaxone iv atau im (50 mg/kgBB/hari dalam satu dosis untuk 3 hari)
Clindamycin (30-40 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis) + sefalosporin golongan 3

Sejak pertengahan tahun 1980an telah ditunjukkan perbedaan tingkat kesembuhan antara
pemberian langsung antibiotic dan observasi tahap awal dengan analgesic yang adekuat (dengan
pengawasan) hanya menunjukkan angka yang sedikit signifikan (19,21,22) (Ia)
Perbaikan yang spontan dari gejala otitis media akut terjadi pada 60% pasien pada 24 jam
pertama, 80-85% pada 2-3 hari, dan 90% dari semua kasus setelah 4-7 hari. Karena masa laten
dari efek antimikroba, pengobatan antibiotic langsung tidak terdapat keunggulan dibandingkan
dengan placebo dalam 24 jam pertama. Empat persen dari pasien merasakan manfaat dari
antibiotic setelah 2-3 hari, 9% setelah 4-7 hari (e20). Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa
terdapat perbaikan pendengaran yang lebih cepat dalam pengobatan antibiotic secara langsung
(23). Namun, pemberian antibiotic secara langsung meningkatkan kemungkinan terjadinya diare
5-14% (20,21,24) dan kemungkinan ruam kulit sebanyak 3-6% (5, 25). Sedikit keuntungan terapi
dari pengobatan antibiotic secara langsung harus dipertimbangkan mengenai risiko yang remisi
spontan dan potensi yang merugikan dari efek antibiotic, bersama-sama dengan kemungkinan
terjadinya resisten terhadap antibiotic dan aspek medikoekonomi.
Factor umur dan keparahan gejala memegang peranan penting dalam memutuskan antara
pengawasan dan pengobatan antibiotic secara langsung. Tingkat kegagalan dalam tahap awal dari
pengawasan terjadi hampir dua kali lipat pada anak usia dibawah 2 tahun sama seperti anak
diatas usia tersebut. Pasien yang digolongkan dengan gejala lebih berat mempnyai angka
kegagalan yang signifikan dibandingkan dengan yang digolongkan dengan gejala sedang (14%
vs 4%) (e21)

Oleh karena itu, berdasarkan umur pasien dan keparahan dari gejala, sebagian besar
pasien dengan otitis media akut tanpa komplikasi pada mulanya dapat di obati secara
simptomatik, asalkan mereka melakukan pemeriksaan klinis dan otomikroskopi/otoskpi setelah
2-3 hari (Ia, A).
Pengobatan yang sesuai harus tetap ditentukan secara individual. Pada dasarnya
keputusan bergantung pada pengalaman klinis dari dokter yang merawat dalam menilai
keparahan gejala yang terjadi pada pasien.
Berikut ini yang dianggap diidikasikan untuk pemberian antibiotic segera:

Umur < 6 bulan (Ia, A)

Umur < 2 tahun dengan otitis media akut bilateral, bahkan dalam kasus ringan sakit

telinga dan suhu <39.0 oC (Ia, A)

Otitis media akut dengan sakit telinga sedang atau berat dan suhu 39.0 oC
Persisten purulen otorrhea (Ia, A) (26)
Factor risiko (misalnya komplikasi otogenik, immunodefisiensi, penyakit berat yang
mendasari, down syndrome, labioschizis dan palatoschizis, adanya implant koklea,

influenza) (III, B)
Pemantauan dalam 3 hari pertama tidak terjamin (Ib, A)
Kriteria rekomendasi untuk pemberian antibiotic pada saat penegakan diagnosis

diuraikan dalam table.

Jika pada manajemen awal (baik observasi atau pengobatan antimikroba segera) tidak
menghasilkan perbaikan pada gejala dalam 48-72 jam, alternative diagnosis banding harus
disingkirkan. Jika diagnosis otitis media akut sudah ditegakkan pada pasien dengan penanganan
awal dengan pengawasan, pengobatan antibiotic harus dimulai. Jika antibiotic sudah diberikan,
harus digantikan dengan antimikroba yang berbeda. Pada pasien yang merespon pengobatan
antibiotic umumnya gejala sudah berkurang setelah 24 jam. Segala macam demam harus sudah
mulai menghilang dalam 48-72 jam setelah permulaan pemberian antibiotic.
Antibiotic yang dipilih adalah amoxicillin, 50(-60) mg/kgBB/hari, terbagi dalam tiga
dosis (Box 1) (3). Keuntungan dari amoxicillin adalah tingkat keberhasilan yang tinggi, tingkat
keamanan yang tinggi, spectrum mikrobiologi yang sempit, efek samping yang relative rendah,
dan murah. Pada anak-anak, persiapan jus yang larut dalam air untuk dehidrasi harus digunakan

karena tingkat resorpsi yang lebih tinggi sehingga bioavailabilitas dan menurunkan tingkat
komplikasi gastrointestinal.
Jika pasien sudah diberi pengobatan amoxicillin dalam 30 hari sebelumnya atau
mempunyai riwayat otitis media akut yang berulang yang tidak berespon dengan amoxicillin,
dalam kasus suspek infeksi dengan patogen -lactamase-positif dan kemungkinan adanya
konjungtivitis purulent yang menyertai, direkomendasikan untuk pemberian amoxicillin dan
asam clavulanat. (Box 1) (3,e23)
Cefuroxime dan cefpodoxime dapat dipertimbangkan sebagai alternative pada pasien
dengan alergi penicillin (14). Pada kasus oral intake tidak layak, dosis tunggal ceftriaxone iv atau
im bias diberikan sebagai pengobatan awal yang adekuat.
Pada kasus alergi penicillin, jika pasien mempunyai reaksi anafilaksis yang jelas pada
penicillin, erythromycin, clarithromycin dan azithromicyn harus dipertimbangkan, mengingat
efek terbatas makrolida terhadap H. Influenza dan S. Pneumoniae. (27)
Pasien dengan implant koklea yang timbul otitis media akut dalam waktu 2 bulan setelah
pemasangan impls harus diberikan ceftriaxone parenteral. Jika otitis media akut timbul lebih dari
3 bulan setelah pemasangan implas, dirokemendasikan pengobatan empiris dengan amoxicillin
atau amoxicillin + asam clavulanat. (28)
Dalam hal durasi pengobatan antibiotic, direkomendasikan sebagai berikut: anak-anak
dibawah 2 tahun atau dengan otitis media akut yang parah harus diberikan pengobatan selama 10
hari, anak-anak usia 2-6 tahun selama 7 hari, dan anak-anak usia 7 tahun keatas diberikan
pengobatan selama 5-7 hari. (3,29)
Jika pengobatan antibiotic lini pertama gagal, direkomendasikan pengobatan sebagai
berikut :

Antibiotic lini kedua setelah amoxicillin gagal adalah amoxicillin dan asam clavulanat
Kegagalan dari antibiotic lini pertama atau lini kedua amoxicillin dan asam clavulanat
harus diikuti dengan parasentesis dan tes mikrobiologi. Dapat dipertimbangkan sebagai
alternativenya yaitu pemberian ceftriaxone parenteral selama 3 hari. (3, e23) (Box 1)

Surgical Treatment
Jika pengobatan antibiotic yang sudah disebutkan diatas masih gagal dalam memperbaiki
gejala yang ada, parasentesis dan swab diindikasikan untuk menidentifikasi patogen dan
menemukan antibiotic yang sesuai.
Komplikasi otogenic dari otitis media akut seperti mastoiditis akut, thrombosis sinus,
meningitis otogenik, labyrinthitis, facial palsy, abses cerebral atau Gradenigo syndrome
umumnya didapatkan, dan lagi pengobatan antibiotic yang adekuat, intervensi pembedahan
dalam bentuk mastoidectomy dengan tambahan parasentesis dan jika diperlukan insersi tuba
tympani untuk memperbaiki sirkulasi udara di telinga tengah. Tergantung pada situasi individu,
langkah-langkah selanjutnya mungkin diperlukan. (Box 3)

BOX 3

Mastoiditis akut
Keadaan telinga luar yang luar biasa, pembengkakan retroauricular yang pucat dan
kemerahan dengan sensitivitas pada tekanan, penurunan dinding posterosuperior meatus
auditorius externus, elevated BSG, elevated CRP, pada pemeriksaan radiologi terlihat
bayangan mastoid dengan fusi dari tulang trabekula (bezold mastoiditis: pembengkakan

pada otot sternocleidomastoideus dengan torticollis)

Labyrinthitis
Vertigo dengan nistagmus yang pada mulanya menuju telinga yang terkena, kemudian
mengenai telinga pada sisi satunya, tuli progresif telinga dalam
Facial Palsy
Inkomplet atau komplet facial palsy perifer
Sinus vein thrombosis
Deteriorasi pada keadaan umum yang disebabkan oleh bacteremia dan sepsis,
pembengkakan retroauricular dari kulit diatas vena dari mastoid (Griesinger sign)
Abses epidural, abses subdural meningitis
Deteriorasi pada keadaan umum, sakit kepala, demam, kekakuan pada leher, somnolen,
kejang

Abses serbral
Gejala yang seperti biasanya (dramatis pada fase akhir) mungkin terjadi, sakit kepala
yang tajam, kekakuan pada leher, somnolen, kejang, bradikardi, kompresi pada batang

otak oleh karena peningkatan tekanan serebral atau penekana pada system ventrikuler
Gradenigo syndrome (otorrhea dengan keterlibatan petrous apex dari tlang temporal) (sangat
jarang)
Iritasi pada nervus trigeminus dengan nyeri hebat di belakang mata dan paralisis nervus
okulomotorius dan nervus abducens

Otitis Media Akut Berulang

Otitis media akut berulang dianggap ada saat pasien merasakan paling tidak tiga episode
otitis media akut dalam 6 bulan atau paling tidak empat episode dalam 12 bulan. Disamping
pengecualian dari alergi dan defek imun, pasien dengan otitis media akut yang berulang harus
mempunyai status vaksin dengan memperhatikan pemeriksaan pneumokokus, karena vaksin
mengurangi angka infeksi 10-25%. (e25)
Insersi tuba tympani, baik dilakukan sendiri maupun dikombinasi dengan adenotomy,
dapat menurunkan angka kekambuhan 1.5 kejadian dalam 6 bulan (number needed to treat
[NNT] : 2-5) (30, 31). Adenotomy sendiri tidak menyebabkan penurunan frekuensi dari episode
kekambuhan otitis media akut.
Pengobatan antibiotic jangka panjang dosis rendah menurunkan angka kekambuhan
hanya sebanyak 0.5-1.5 kejadian dalam 12 bulan (e20), jadi hal ini tidak direkomendasikan (3,
33)
Follow-up
Selain dari yang sudah disebutkan diatas, follow-up setelah 2-3 hari, harus diingat bahwa
remisi dari efusi timpani sering menjadi peristiwa yang berlarut-larut. Efusi tympani terjadi 6070% anak-anak setelah 2 minggu, 40% setelah 4 minggu dan sampai 25% selama 3 bulam
setelah onset otitis media akut. Hal ini harus dimonitor dan diobati untuk menghindari
perkembangan keterlambatan bicara. Dalam jangka pendek, tetes hidung dekongestan dapat

diberikan, maneuver valsava secara aktif dapat dilakukan, atau tuba dibuka secara pasif dengan
menggunakan Politzer balloon atau special nasal balloon. Jika efusi tympani menetap selama 3
bulan, sebelumnya dalam kasus yang lebih parah, diindikasikan untuk parasintesis, mungkin bias
dilakukan bersama insersi tuba tympani bersama dengan adenotomy.(e7)

Pencegahan
Beberapa factor yang berkontribusi untuk menimbulkan atau menyebabkan otitis media
akut berulang tidak dapat dipertanggungjawabkan untuk mempengaruhi : hal ini termasuk
predisposisi genetic, lahir pprematur, jenis kelamin laki-laki, beberapa etnis, jumlah saudara dan
status sosioekonomi yang rendah (34). Hal-hal berikut yang sekiranya menurunkan risiko otitis
media akut:
ASI eksklusif dalam 6 bulan pertama (35)
Mencegah terpapar dengan asap rokok (10, 35, e26)
Vaksin yang adekuat untuk melawan pneumokokus dan influenza (36-38)
Pengukuran lain yang dapat memberikan efek perlindungan termasuk:
Mengeluarkan dengan dot (39)
Mngurangi angka infeksi saluran nafas atas dengan menurunkan ukuran kelompok TK
Menggunakan xylitol permen karet atau xylitol tablet kunyah beberapa kali dalam sehari

saat musim common cold (40)

Insersi tuba tympani yang dikombinasikan dengan adenotomy jika dibutuhkan

Kesimpulan
Kriteria yang dibutuhkan untuk memenuhi sebelum diagnosis otitis media akut
ditegakkan ditunjukkan oleh efusi tympani purulent dan jika berlaku, ditunjukkan oleh
perubahan inflamasi membrane tympani.
Otitis media akut tanpa komplikasi harus bisa dibedakan dengan otitis media akut dengan
komplikasi atau bahaya dari komplikasi otogenik

Pada pasien tertentu, tergantung pada usia, keparahan gejala dan penyakit yang
menyertai, manajemen otitis media akut tanpa komplikasi dapat dimulai 2-3 hari dengan
pengobatan simptomatik dan observasi, diikuti dengan pemeriksaan klinis.
Jika tidak ada remisi dari gejala, pengobatan antibiotic dengan amoxicillin harus dimulai.