PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 34

TAHUN DENGAN
PNEUMOTHORAX SPONTAN
SEKUNDER DEXTRA ET CAUSA
TB PARU BTA (+) KASUS BARU
DALAM TERAPI OAT
KATEGORI I BULAN I

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Identitas Pasien
Nama Pasien
: Tn. A
Usia
: 34 tahun
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Status
: Menikah
Pekerjaan
: wiraswasta
Agama
: Islam
Alamat
: Nogosari, Boyolali
Tanggal Masuk : 13 September 2014
No. RM
: 01266320

Tata
Laksana

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Keluhan Utama
Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 bulan SMRS, sesak napas
dirasakan semakin memberat. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak
dipengaruhi aktivitas maupun cuaca.
Pasien juga mengeluhkan batuk (+) sejak 3 bulan yang lalu, berdahak (+) warna
putih kental.Penurunan berat badan (+), keringat malam (+), penurunan nafsu
makan (+), lemas (+). Sebelumnya pasien pernah mondok di RSDM dan
mendapatkan pengobatan OAT kategori I sejak tanggal 21 Agustus 2014.

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok
: (+)
Riwayat pengobatan OAT : (+) bulan I
Riwayat Hipertensi
: (-)
Riwayat Diabetes Melitus : (-)
Riwayat Jantung
: (-)
Riwayat Asma
: (-)
Riwayat Alergi/atopi
: (-)

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

TB dalam keluarga : disangkal

kanker dalam keluarga : disangkal
Hipertensi
: disangkal
Penyakit Jantung : disangkal
DM
: disangkal
Asma
: disangkal
Alergi Obat/Makan : disangkal

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat Merokok
: (+) 14 tahun sehari 24 batang,
Indeks Brinkmann = 14x24 =
336
(ringan)
Riwayat minum alkohol : (-)
Riwayat pekerjaan
: wiraswata

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki - laki 34 tahun,
seorang pegawai wiraswasta. Pasien dirawat
dengan fasilitas BPJS.

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran
: Compos mentis
TD
: 110/70mmHg
Nadi
: 104x/menit
RR
: 26x/menit
Suhu
: 37,4 C
SaO2
: 96% dengan O2 3lpm

Bunyi jantung I-II

reguler, bising (-)
batas jantung normal

Paru Posterior
I : Statis : permukaan dada
ka=ki;
Dinamis : Pengembangan
dada
ka = ki
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: hipersonor SIC III kebawah /
sonor
A: SDV (+ menurun di SIC III
kebawah/+), RBK (-/-)
Paru Anterior
I : Statis : permukaan dada
ka=ki;
Dinamis : Pengembangan
dada
ka = ki
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: hipersonor SIC III kebawah /
sonor

Mata : konjungtiva pucat

-/sklera ikterik -/Mulut : sariawan
(-),stomatitis (-), sianosis (-)
bibir pecah-pecah (-)
Pharynx Hiperemis (-)
Leher : JVP tidak
KGB tidak membesar

Thoraks: Retraksi suprakalviku

(-), venektasi (-).

Abdomen
Supel, Flat, Teraba supel,
hepar dan lien tidak
teraba
oedem (-/-)
Akral dingin
(-/-)
Clubbing finger

Anamnesis

Px Fisik

Px
Px Penunjang
Penunjang

Diagnosis

Hasil Laboratorium 12 September 2014

Hemoglobin
: 8,7 gr/dl
(13,5-17,5)
Hematokrit
: 27 %
(33-45)
Anthal Eritrosit
: 3,09 x 106 /ul
(4,10-5,90)
Anthal Leukosit
: 8,5 x 103 /ul
(4,5-11,0)
Anthal Trombosit
: 333 x 103 / ul
(150-450)
GDS
: 165
(60-140)
Ur
: 17
(<50)
Cr
: 0,5
(0,9-1,3)
Na
: 129
(136-145)
K
: 3,1
(3.3-5.1)
Cl
: 98
(98-106)
SGOT
: 41
(0-35)
SGPT
: 29
(0-45
Gol. Darah
:O
HBsAg
: Non reactive

Tata
Laksana

Anamnesis

Px Fisik

Px
Px Penunjang
Penunjang

Diagnosis

Hasil Laboratorium 12 September 2014

Analisa Gas Darah (3 lpm)
pH
: 7,507
(7,35 7,45)
BE
: -1,7
(-2 - +3)
PCO2
: 26,9
(35,0 45,0)
PO2
: 82,0
(80,0 100,0)
HCO3
: 23,0
(21,0 26,0)
Total CO2
: 19,5
(19,0 24,0)
O2 saturasi
: 97%
(94,0 98,0)
Kesan: Alkalosis respiratorik tidak terkompensasi

Tata
Laksana

Anamnesis

Px Fisik

Px
Px Penunjang
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

FOTO Thorax 12 September 2014

Foto atas nama Tn.A 34 tahun, diambil pada tanggal 13 September
2014 diambil di klinik Radiologi RSDM, posisi pasien duduk, proyeksi
Thorak PA/Lat, kekerasan cukup keras.
Cor : Bentuk kanan jantung tertutup kolaps paru kanan, CTR tidak
valid dinilai
Pulmo : Tampak kolaps paru kanan, pleural line (+), tampak infiltrat di
lapang paru kiri
Sinus costoprenicus kanan anterior posterior tumpul, kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea kesan terdorong ke kri
Tampak pelebaran ICS kanan bawah
Kesimpulan :
Hidropneumotoraks kanan dengan efusi pleura kanan yang sebagian

Tanggal 12 September 2014 Post WSD

Tanggal 15 September 2014

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Resume
Diagnosis

DIAGNOSIS

Tata
Laksana

Pneumothorak Spontan sekunder dextra ec TB

Paru BTA (+) kasus baru dalam terapi OAT
Kategori I bulan I

Masalah :
Anemia
Hiponatremi
Hiperglikemi
Peningkatan enzim transaminase

Terapi
Diet TKTP 1700 kkal
0ksigen 3-4 lpm
Infus NaCl 0,9% 16 tpm
Inf Aminovel 1 fl/24 jam
R/H/Z/E 450/300/1000/1000
Vit Bplex 2x1

Plan
Pasang WSD
Cek sputum BTA 3x
Rontgen post WSD
Monitoring KUVS/ 3 jam

FOLLOW UP

TANGGAL 13 SEPT 2014

S: sesak (+), nyeri di lokasi WSD

TD: 120/80 N: 88x/m Rr: 32x/m SiO2: 99%

PF Pulmo:

I: PD kanan < kiri

P: Fr kanan < kiri
Pe: hipersonor / sonor
A: SDV (+) menurun / SDV (+), RBH - /

evaluasi WSD : undulasi (+)

Ass: Pneumothorak spontan sekunder D ec TB

Paru kasus baru BTA (+) dalam pengobatan
Kategori I bulan I

Terapi :
O2 3 lpm
Diet TKTP
Inf NaCl 0,9% 20 tpm
Inf Aminovel 1 fl/24 jam
RHZE: 450/300/1000/1000
Vit Bplex 2x1
Plan:
Evaluasi WSD
Monitoring KUVS/4 jam

TANGGAL 14 SEPT 2014

S: sesak (+), nyeri di lokasi WSD

TD: 135/90 N: 88x/m Rr: 32x/m SiO2: 99%

PF Pulmo:

I: PD kanan < kiri

P: Fr kanan < kiri
Pe: hipersonor / sonor
A: SDV (+) menurun / SDV (+), RBH - /

evaluasi WSD : undulasi (+)

Ass: Pneumothorak spontan sekunder D ec TB

Paru kasus baru BTA (+)

Terapi :
O2 3 lpm
Diet TKTP
Inf NaCl 0,9% 20 tpm
Inf Aminovel 1 fl/24 jam
RHZE: 450/300/1000/1000
Vit Bplex 2x1
Plan:
Evaluasi WSD
Monitoring KUVS/4 jam

TANGGAL 15 SEPT 2014

S: sesak (+) menurun, nyeri di lokasi WSD
TD: 140/90 N: 88x/m Rr: 30x/m SiO2: 99%
PF Pulmo:

I:

PD kanan < kiri

P: Fr kanan < kiri
Pe: hipersonor / sonor
A: SDV (+) menurun / SDV (+), RBH - / -

evaluasi WSD : undulasi (+)

Ass: Pneumothorak spontan sekunder D ec TB Paru kasus baru

BTA (+)
Terapi lanjut
Plan:

Konsul

gizi, konsul RM
Monitoring WSD
Monitoring KUVS / 6 jam

TANGGAL 16 SEPT 2014

S: sesak (+) menurun, nyeri di lokasi WSD
TD: 135/85 N: 86x/m Rr: 28x/m SiO2: 99%
PF Pulmo:

I:

PD kanan < kiri

P: Fr kanan < kiri
Pe: hipersonor / sonor
A: SDV (+) menurun / SDV (+), RBH - / -

evaluasi WSD : undulasi (+)

Ass: Pneumothorak spontan sekunder D ec TB Paru kasus

baru BTA (+)
Terapi lanjut
Plan:

Monitoring

WSD
Monitoring KUVS / 6 jam

TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMOTHORAKS

Pneumothoraks merupakan suatu keadaan

dimana terdapat udara bebas dalam rongga
pleura.
Di Amerika, jumlah kejadian kasus
pneumothoraks spontan primer (PSP) pada lakilaki yaitu sebesar 7,4 kasus per 100.000
penduduk tiap tahunnya, sedangkan pada
wanita sebesar 1,2 kasus per 100.000 penduduk
tiap tahunnya.

KLASIFIKASI
Berdasarkan terjadinya, pneumothoraks dibagi menjadi :
1.Pneumothoraks artifisial
Pneumotoraks artifisial adalah pneumothoraks yang
disebabkan oleh tindakan tertentu atau memang disengaja
untuk tujuan tertentu. Misalnya pada terapi kolaps, sering
dilakukan untuk tuberkulosis paru yang mengalami batuk
darah dengan tujuan untuk menghentikan perdarahan.
2. Pneumothoraks traumatik
Pneumothoraks yang disebabkan oleh trauma atau jejas
yang mengenai dada. Misalnya : peluru yang menembus
dada, trauma tumpul pada dada, atau ledakan yang
menyebabkan peningkatan tekanan udara pada dada yang
mendadak dan menyebabkan tekanan dalam paru
meningkat.

3. Pneumothoraks spontan
Pneumothoraks yang terjadi secara tiba-tiba tanpa
atau dengan adanya penyakit paru yang
mendasarinya. Dibagi menjadi 2 jenis yaitu :
a. Pneumothoraks Spontan Primer
Terjadi

tanpa ada riwayat penyakit paru yang

mendasari. Keadaan ini terjadi karena robeknya
kantong udara dekat pleura viseralis, kadang
ditemukan blep atau bulla di lobus superior paru.
Umumnya terjadi pada dewasa muda, sering pada usia
20-40 tahun, pria > wanita, tidak ada riwayat
menderita penyakit paru sebelumnya, tidak
berhubungan dengan aktivitas fisik tetapi pada saat
istirahat dan penyebabnya tidak diketahui.

b. Pneumothoraks Spontan Sekunder

Pneumothoraks

spontan sekunder merupakan bagian

dari pneumothoraks yang terjadi karena adanya
penyakit parenkim paru atau saluran pernafasan
yang mendasari, misalnya :
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Fokus TB Kaseosa
Asma Bronkhial
Blep emfisema
Ca primer paru/ metastase
Pneumonia

Berdasarkan jenis fistelnya, pneumothoraks dibagi

menjadi :
1. Pneumothoraks terbuka
Yaitu suatu pneumothoraks dimana terdapat
hubungan antara rongga pleura dengan bronkus
yang merupakan bagian dari dunia luar.
2. Pneumothoraks tertutup
Yaitu suatu pneumothoraks dimana rongga
pleura tertutup sehingga tidak ada hubungan
dengan dunia luar. Udara yang berada dalam
rongga pleura tidak mempunyai hubungan
dengan udara luar.

3. Pneumothoraks ventil
Yaitu pneumothoraks dengan tekanan
intrapleura yang positif dan makin lama makin
bertambah besar karena ada fistel di pleura
viseralis yang bersifat ventil. Pada waktu
inspirasi, udara masuk melalui trakhea, bronkus
dan percabangannya, dan selanjutnya terus
menuju rongga pleura melalui fistel yang
terbuka. Pada waktu ekspirasi, udara di dalam
rongga pleura tidak dapat keluar. Akibatnya
tekanan di dalam rongga pleura makin lama
makin tinggi.

PATOGENESIS

Konsep dasar terjadinya pneumothoraks dibagi atas :

Penyakit yang menghasilkan kenaikan tekanan intrapulmoner

Penyakit ynag menyebabkan menebal atau menipisnya dinding
kista
Penyakit yang menyebabkan rusaknya parenkim paru

Robeknya pleura viseralis, udara masuk, tekanan

cavum pleura negatif menyebabkan pneumothoraks
tertutup.
Robeknya dinding dada dan pleura parietalis, udara
masuk kedalam cavum pleura sucking wound
menyebabkan pneumotoraks terbuka.

Bila kebocoran pleura bersifat ventil, udara

masuk saat inspirasi dan tidak dapat keluar saat
ekspirasi disebut tension pneumothoraks yang
akan menyebabkan kolaps paru dan
terdorongnya isis rongga dada ke sisi sehat,
mengganggu aliran darah, sehingga terjadi shock
non hemoragik.
Udara bisa masuk ke bawah kulit menyebabkan
emfisema cutis.
Udara masuk ke mediastinum disebut emfisema
mediastinal.

DIAGNOSIS
Anamnesis
Untuk mencari tahu kejadian atau penyakit yang
mendasari terjadinya pneumothorax, seperti adakah
trauma sebelumnya yang menyebabkan luka pada dada,
seperti pasca kecelakaan, bekas tusukan atau luka tembak,
patah tulang iga, ataupun apakah ada riwayat penyakit
paru seperti PPOK atau Tuberkulosis sebelumnya.
Gejala klinis yang dapat timbul antara lain :
Nyeri dada yang tajam pada sisi paru yang terkena,
menjalar ke bahu ipsilatral dan akan bertambah nyeri bila
pasien bernafas dalam ataupun batuk.
Sesak nafas, yang semakin berat bila semakin luas
pneumothorax-nya.
Batuk kering

Nafas cepat dan pendek, dapat terjadi asidosis

respiratorik
Detak jantung cepat
Mudah lelah
Kulit menjadi kebiruan (sianosis) karena
penurunan kadar oksigen dalam darah
Hipotensi
Penurunan kesadaran
Emfisema subkutan, bila terjadi pneumothorax
terbuka. Ditandai adanya suara seperti kaca
pecah pada kulit yang ditekan.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Bekeringat
Dinding dada ada yang tertinggal, untuk mengurangi sakit
pada pleura (splinting chest wall to relieve pleuritic pain)
Sianosis
Vital sign
Takipneu
Takikardi : sering ditemukan pada pasien pneumothorax,
pada tension pneumothorax biasanya lebih dari 135 kali
per menit
Pulsus paradoksus
Hipotensi : karena penurunan preload jantung dan cardiac
output, dimana terjadi penekanan pada v.cava inferior
pada pergeseran mediastinum yang jauh dari lokasi cidera.

Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada yang asimetris,
adanya pergeseran mediastinum dan trakhea ke
arah kontralateral dari peneumothorax
Palpasi : Penurunan fremitus
Perkusi : Hiperesonansi paru atau hipersonor
Auskultasi : Menurun sampai hilangnya suara
dasar vesikuler paru
Neurologis : penurunan status mental, gelisah,
cemas
Volume Paru : adanya penurunan volume tidal,
karena ukuran paru yang mengecil akibat kolaps.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Analisa Gas Darah : digunakan untuk mengukur
kadar oksigen dalam arteri. Pada pneumothorax
dapat terjadi :
Hipoksemia, terjadi dengan peningkatan
tekanan gradien oksigen alveolar-arterial
Hipoksemia yang lebih berat yaitu pada
pneumothorax spontan sekunder
Pemeriksaan Foto Rontgen
CT SCAN Thorak
USG Thorak

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Deferential Diagnoses
Spasme esophagus
Iskemia miokardial
Perikarditis akut
Pleurodynia
Emboli pulmonal

Komplikasi
Pneumothoraks tension terjadi pada 3-5% pasien
pneumothoraks, dapat mengakibatkan kegagalan respirasi akut,
pio-pneumothoraks, hidro-pneumothoraks, hemopneumothoraks, henti jantung paru dan kematian.
Pneumothoraks spontan dapat mengakibatkan pneumomediastinum dan emfisema subkutan, biasanya karena pecahnya
esofagus atau bronkus, insidensinya sekitar 1%.
Piopneumothoraks
Hematopneumothoraks

Komplikasi:
Atelektasis
Acute Respiratory Disease (ARDs)
Infeksi
Edema pulmonum
Emboli paru
Efusi pleura
Empyema
Emfisema
Penebalan pleura

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Trauma Thoraks

Prinsip penatalaksanaan trauma thoraks mengikuti prinsip

penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary survey
- secondary survey). Tidak dibenarkan melakukan langkahlangkah: anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif
(berturutan).

Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa

dilakukan bila pasien stabil), adalah : portable x-ray, portable
blood examination, portable bronchoscope. Tidak dibenarkan
melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari
ruang emergency.

Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis

akan tetapi terutama untuk menemukan masalah yang
mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan
nyawa.

Tindakan Bedah Emergency yg mungkin

dilakukan:
Krikotiroidotomi
Trakheostomi
Tube Thorakostomi
Thorakotomi
Eksplorasi vaskular

Pada pneumothorak, tindakan dekompresi sangat

penting segera dilakukan yaitu membuat hubungan
rongga pleura dengan udara luar, ada beberapa cara :
Menusukkan jarum melalui diding dada sampai
masuk kerongga pleura , sehingga tekanan udara
positif akan keluar melalui jarum tersebut.
Membuat hubungan dengan udara luar melalui
kontra ventil, yaitu dengan :
Jarum

infus set ditusukkan kedinding dada sampai

masuk kerongga pleura.
Abbocath : jarum Abbocath no. 14 ditusukkan kerongga
pleura dan setelah mandrin dicabut, dihubungkan dengan
infus set.

Water Sealed Drainage (WSD)

Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem
drainage yang menggunakan water seal untuk
mengalirkan udara atau cairan dari cavum
pleura ( rongga pleura)
Tujuan WSD yaitu mengalirkan / drainage udara
atau cairan dari rongga pleura untuk
mempertahankan tekanan negatif rongga
tersebut.
Dalam keadaan normal rongga pleura memiliki
tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan
pleura / lubrican.

Indikasi Pemasangan WSD:

Hemotoraks
efusi pleura
Pneumotoraks ( > 25 % )
Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan
dirujuk
Flail chest yang membutuhkan pemasangan
ventilator
Kontra indikasi pemasangan WSD :
Infeksi pada tempat pemasangan
Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol

CARA PEMASANGAN WSD

Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V,
di linea aksillaris anterior dan media.
Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan.
Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga,
perdalam sampai muskulus interkostalis.
Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian
dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk
memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru.
Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat
dengan menggunakan Kelly forceps
Selang (chest tube) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan
ke dinding dada
Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan.
Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah
dimasukkan.

PROGNOSIS
Pneumothoraks spontan primer memiliki angka
rekurensi sebanyak 30%, yang paling banyak timbul
pada 6 bulan sampai 2 tahun setelah episode pertama.
Adanya kelainan pulmoner fibrosis yang ditemukan
pada pemeriksaan radiologis, habitus astenikus,
riwayat merokok, dan usia muda dilaporkan menjadi
faktor resiko timbulnya kekambuhan pneumothoraks.
Pasien dengan pneumothoraks spontan hampir
separuhnya akan mengalami kekambuhan, setelah
sembuh dari observasi maupun setelah pemasangan
tube thoracostomy. Kekambuhan jarang terjadi pada
pasien-pasien yang penatalaksanaannya cukup baik,
umumnya tidak dijumpai komplikasi.

TERIMA KASIH...