SARAN/MASUK

JENIS DOKUMEN

: Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH)

NAMA RENCANA
USAHA/KEGIATAN
LOKASI PROYEK
KEMATAN
TANGGAL PEMBAHASAN

: Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

No

Nama dan Instansi

1 MARIANIS, SH, MH.
Kabag. Hukum dan
PerUU Setda Kab.Sambas

: Matang Suri
: Jawai Selatan
: Januari 2015
Halaman
-

Bab 1-7
Hal 18

Hal 21-22

Hal 29

2.

Drs. ZULFAN
Kabid Pariwisata
Dsporabudpar Kab.Sambas

Hal.20
Gbr.2.4.

3.

SUHARYONO, SH
Kabid Pengkajian dan
Penegakan Hukum Lingkungan
BLH Kab.Sambas

4.

JIMMIE HUSTIKA
SAPUTRA,ST Kasubbag.
SDA dan LH Setda
Kab.Sambas

BAB IV Penutup BAB

III
-

5.

MUNZIRI, SKM.M.Kes
Dinas Kesehatan
Kab.Sambas

Puskesmas Matang Suri

-

6.

DWI FITRI SASMITA

Staf Bappeda Kab.
Sambas

Puskesmas Matang Suri -

7.

EDDY RUSKANDI, SP
Kabag.SDA Setda
Kab.Sambas

Puskesmas Matang Suri

-

8.

ALI RAHMAN
Surat
Kabid. Perencanaan
Pernyataan
Ekomoni Bappeda Kab. Sambas dan Kata
Pengantar
Daftar Isi

BAB. I

BAB.II

BAB III

Tabel 4.1.

SARAN/MASUKAN
: Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH)
: Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

Saran/Masukan
Surat Pernyataan perlu ditambah identitas yang membuat pernyataan

Tandatangan Surat Pernyataan agar diatas Materai Rp.6.000

Kata Pengantar agar ditandatangan dan dicap

Agar email puskesmas dicantumkan
Agar Puskesmas merencanakan pembangunan IPAL

Agar tindakan pencegahan pencemaran benar-benar dilakukan supaya

tidak terjadi hal-hal yang membahayakan masyarakat di Lingkungan
Puskesmas

Agar kualitas air melebihi batas maksimum perlu diadakan alat agar
tersedia air bersih dalam rangka meningkatkan pelayanan pada
masyaratat.

Saran yang sama dapat diikuti untuk Puskesmas Matang Suri

Agar puskesmas menaati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kepada
masyarakat
Aliran Pengelolaan Limbah Cair : Untuk Puskesmas Pengelolaan limbah cair yang berasal dari fasilitas kesehatan tersebut agar lebih lanjut karena
dengan hasil akhir melalui cara peresapan belum menjamin sterilnya
bahaya limbah yang selanjutnya dikhawatirkan bercampur dengan limbah
medis B3. Sebagaimana yang diketahui bahwa pada haL.18 menyatakan
limbah yang tergolong B3 belum dikelola dengan baik karena belum
memiliki IPAL

Untuk Masa yang akan datang diharapkan setiap puskesmas dapat

mengelola limbah medis B3 dan limbah medis non B3 guna mengetahui
perbandingan jumlah limbah yang dihasilkan dalam upaya mempermudah
cara pengolahan limbah yang baik sesuai standar kesehatan

Daftar isi puskesma ada nomor halaman tetapi isi selanjutnya tidak ada
nomor halaman

Puskesmas Matang Suri Kec. Jawai Selatan

Pada Surat pernyataan (angka 3) menyatakan bahwa kami akan
melaksanakan semua uraian DPLH

Pontianak, mohon diganti dengan di mana tempat Puskesmas berada

yaitu di Matang Suri, November 2014

Kepala Puskesmas Matang Terap atau Matang Suri ? Mohon diganti

Pada Kata Pengantar, Pontianak Mohon diganti

Buangan Limbah Beracun dan Berbahaya (B3) yang lengkap adalah
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

1.4.1 huruf c yang benar Kecamatan Jawai selatan bukan Jawai Laut

1.4.2 Mohon lampirkan biodata penyusunan dokumen DPLH

BAB II huruf h tabel II.3 daftar jenis izin yang telah dimiliki Rumah
Sakit Larasati Pemekasan Tahun 2005. Apakah benar ini? Sedangkan
sumber adalah dokumen Puskesmas Matang Suri.

Huruf j struktur organisasi disajikan pada gambar 2.1 (strukturnya tidak

ada, mohon dilampirkan)

2.3.1. disajikan pada tabel II.4. apakah sudah benar narasinya? Jika
dibandingkan dengan tabel II.4 yang ada

Mohon lampiran hasil pemeriksaan Labkes Kalbar tertanggal 15 s/d 25

Agustus 2014 (BAB II tabel 2.4, 2.5, 2.6)

Puskesmas harus memili TPS Limbah B3 yang termasuk dalam izin

Lingkungan

Jika IPAL Puskesmas sudah ada harus mengajukan izin IPLC(Izin

Pembuangan Limbah Cair)

Harus dilampirkan hasil Lab dari Lab Kesehatan Propinsi Kalbar

Biodata Tim Penyusun dilampirkan

Poin b ada tertulis pengelola restoran untuk diperbaiki
Uraian dampak, perkiraan dampak tidak konsisten dengan upaya
pengelolaan dan pemantauan lingkungan (UKL-UPL) yang dilaksanakan
begitu juga dengan matrik Upaya pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup harus sesuaikan
Institusi Pelaksana dan Pengawasan harus ditulius nama instansi yang
lengkap dan benar

Pada tabel Matrik institusi BLH, Dinas Kesehatan, Dinas PU dan lainnya sebagai Pengelola UKL-UPL, seharusnya pihak puskesmas dan penulisan
nama instansi disesuaikan dengan Nama SKPD yang benar
Bagaimana penangan/pengelolaan terhadap infeksi nosokomial uraikan
dalam program UKL-UPL serta dalam Matrik

Dokumen belum ditandatangani

Cetak Peta desa dan peta kecamatan berskala yang berwarna

Limbah toilet (WC) dengan limbah domestik tidak dibuang jadi satu ke
dalam septic tank

Buat IPAL sederhana untuk Limbah domestik

Buat Surat Kesepakatan dengan rumah sakit terdekat untuk pemusnahan sampah infeksius sementara belum memiliki incenerator sendiri
Melampirkan hasil pemeriksaan laboratorium kualitas air dan udara

Melampirkan Surat Sertifikat Tanah

Melampirkan SK operasional Puskesmas Rawat Inap

Melampirkan Gambar site plant Puskesmas
Nomor halaman pada laporan tidak ada

Peta kurang jelas, tampilkan Peta sesuai kaidah perpetaan

Belum dijelaskan pada laporan tentang bentuk/alur IPAL yang akan

dilaksanakan

Struktur organisasi tidak ada dan mohon dijelaskan siapa yang diberikan mandat untuk mengelola Lingkungan di Puskesmas Matang Suri?
Gambar 2.2 lokasi Puskesmas agar diperjelas dimana
Limbah Padat di TPS disebutkan dibakar, seyogyanya hal ini tidak
dibenarkan harus dibuang di TPA

Mohon dilampirkan bukti hasil Lab untuk kualitas air parit, kualitas
udara, dan kenapa BOD melebihi kadar Maksimal? Mohon jelaskan

Hasil Poling agar dilampirkan

Komponen fisik kimia, komponen sosial ekonomi dan budaya, komponen kamtibmas agar diperbaiki dan disesuaikan relevansinya

Dasar Regulasi yang digunakan ditambahkan Peraturan Mentri LH No. 14 Tahun 2010 tentang Dokumen Lingkungan Hidup bagi usaha dan/atau
kegiatan yang telah memiliki izin usaha dan/atau kegiatan tetapi belum
memiliki Dokumen Lingkungan Hidup
Beberapa daftar isi Dokumen DPLH Puskesmas tidak sesuai dengan isi per Bab, mohon untuk disesuaikan, seperti DPLH Puskesmas pada Daftar
isi 1.4. Tujuan Penyusunan Dokumen Lingkungan, dalam dokumen
tertulis 1.4. identitas penanggung jawab penyusun.
Poin 1.1. Latar Belakang disarankan diubah menjadi 1.2. sedangkan poin 1.1. diganti dengan identitas penanggung jawab dan penyusun, sesuai
dengan judul utama Bab.I
Untuk kegiatan tiap puskesmas disarankan dicantumkan dalam peta
administrasi Kecamatan dan serta dicantumkan titik koordinatnya sesuai
dengan kaidah kartografi/pemetaan (memiliki skala, arah angin, legenda,
dll

Point 2.2. Uraian kegiatan puskesmas disarankan diisi dengan kegiatan

utama dan kegiatan pendukung disetai kapadsitasnya (jika ada), serta
sarana dan prasarana penunjang. Dalam hal ini, point/sub bab kegiatan
puskesmas dan bagan aliranya berserta penjelasanya dapat dimasukan
dalam bahasan sub bab uraian kegiatan puskesmas (kegiatan Utama
Puskesmas)

Point 3.3. dampak terhadap lingkungan sosekbud disarankan agar

ditambah data jumlah tenaga kerja yang digunakan dipuskesmas
(termasuk tukang parkir jika ada), jumlah pedagang/toko disekitar
puskesmas dan jumlah sarana ekonomi lainnya disekitar puskesmas.
selain itu, perlu ditambahkan pendapatan dan hasil kegiatan puskesmas
dari tahun ke tahun yang memberikan kontribusi ke PAD

Sub Bab/Point. Lokasi pengelolaan dan pemantauan Lingkungan Hidup

disarankan agar digambarkan dalam denah atau peta

Matriks Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup disarankan agar mengacu/disesuaikan dengan matriks pengelolaan Lingkungan Hidup dan
Matriks Pemantauan Lingkungan Hidup, sebagaimana tertuang dalam
lampiran Peraturan Mentri LH No.14 Tahun 2010 tentang Dokumen
Lingkungan Hidup bagi usaha dan/atau kegiatan tetapi belum memiliki
Dokumen Lingkungan Hidup

Keterangan
Sudah ditambah identitas pembuat
Sudah diberi Materai Rp.6.000 ditandatangan dan dicap Puskesmas
Matang Suri
Sudah ditandatangan dan dicap Puskesmas Matang Suri
email Puskesmas Matang Suri Sudah dicantumkan
Contoh Perencanaan Pembangunan IPAL sudah dilampirkan
Saran dilaksanakan

Alat penyaringan air bersih dalam proses untuk mendapatkan kualitas air
bersih
Saran sudah dilaksanakan
Saran sudah dilaksanakan

Sampah limbah cair B3 akan dilakukan pengelolaan secara khusus

Saran akan dilaksanakan

Sudah dibetulkan daftar isi dan nomor halamannya

Kami bersedia dipantau terhadap segenap dampak yang ditimbulkan dari

kegiatan kami, sebagaimana tercantum dalam dokumen DPLH ini oleh
pihak yang memiliki Surat Tunjangan dari Pejabat yang berwenang
menurut peraturan perundangan yang berlaku

Sudah diganti dengan Matang Terap, November 2014

Sudah diganti dengan Puskesmas Matang Suri
Sudah diganti dengan Matang Terap
Sudah diganti dengan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
Sudah diganti dengan Kecamatan Jawai Selatan
Sudah dilampirkan biodata penyusun dokumen DPLH
Sudah diganti dengan daftar izin Puskesmas Matang Suri

Struktur organisasi sudah dilampirkan

Narasi tabel II.4. sudah dibenarkan
Sudah dilampirkan hasil pemeriksaan Labkes Kalbar yang Asli

Puskesmas memiliki TPS

IPAL yang ada belum memenuhi syarat
Sudah dilampirkan hasil pemeriksaan Labkes Kalbar yang Asli
Sudah dilampirkan biodata penyusun dokumen DPLH
Sudah diperjelas lokasi Puskesmas
Sudah disesuaikan UKL-UPL dengan Matrik Upaya Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan Hidup

Sudah ditulis nama instansi

Sudah disesuaikan dengan Nama SKPD yang benar

Melakukan kerjasama dengan RSUD Pemangkat dalam

penangan/pengelolaan terhadap infeksi nosokomial dan sudah
dimasukan dalam matriks
Dokumen sudah ditandatangani

Peta desa dan peta Kecamatan sudah dibuat berskala besar dalam
lampiran
Segera dilaksanakan
Contoh Perencanaan Pembangunan IPAL sudah dilampirkan
Surat Kesepakatan dengan RSUD Pemangkat sudah dilampirkan

Sudah dilampirkan hasil pemeriksaan Labkes Kalbar yang Asli

Sudah dilampirkan Suarat Sertifikat Tanah
Sudah dilampirkan SK Orerasional Puskesmas Rawat Inap
Sudah dilampirkan Gambar Site Plant Puskesmas
Sudah diberi nomor halaman pada laporan
Peta desa dan peta Kecamatan sudah dibuat berskala
Sudah dijelaskan melalui Alur IPAL
Struktur organisasi sudah dilampirkan dan dijelaskan

Sudah diperjelas lokasi Puskesmas

Limbah Padat dibuang ke TPA sesuai saran
Sudah dilampirkan hasil pemeriksaan Labkes Kalbar yang Asli

Sudah dilampirkan hasil poling

Sudah dilaksanakan sesuai saran

Sudah dilaksanakan sesuai saran

Sudah dibetulkan sesuai saran

Sudah dibetulkan sesuai saran

Peta desa dan peta Kecamatan sudah dibuat berskala besar dalam
lampiran

Sudah dilaksanakan sesuai saran

Sudah dimasukan semua kariawan yang bekerja dipuskesmas Matang

Suri

Sudah dilaksanakan sesuai saran

Sudah dilaksanakan sesuai saran

Matang Terap, Januari 2015

Kepala Puskesmas Matang Suri
Kac. Jawai Selatan

Heri Januardi, A.Md.Kep

NIP.19760115 199705 1 001