PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD INSTALASI FARMASI

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

PAKET PENGADAAN JASA KONSULTAN PENYUSUNAN DOKUMEN UPL UKL
KEGIATAN PEMBANGUNAN GEDUNG INSTALASI FARMASI

KEGIATAN : PENYUSUNAN DOKUMEN UPL UKL

PROGRAM : PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARATUR

LOKASI : JALAN TEGAL ARUM, KELUARAN SYAMSUDDIN NOOR,

LANDASAN ULIN, BANJARBARU

VOLUME : 1 (SATU) PAKET

SUMBER DANA : APBD PERUBAHAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

TAHUN ANGGARAN : 2019

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI
Jalan Ahmad Yani Km. 21,500 Landasan Ulin, Banjarbaru Telp. 0511-4705299
email : igfkalsel@gmail.com ; tu.igfppk@gmail.com Kode Pos : 70724
BANJARBARU

A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Pengelolaan obat merupakan salah satu pendukung penting dalam pelayanan
kesehatan dasar. Instalasi Farmasi merupakan UPT Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan Selatan mempunyai tugas untuk menerima, menyimpan, memeliharan
dan mengamankan serta mendistribusikan obat, alat kesehatan, perbekalan dan
perlengkapan kesehatan. Instalasi Farmasi didirikan pada dasarnya untuk menjamin
pengelolaan obat public dan perbekalan kesehatan secara baik dan benar, sehingga
dapat menjamin ketersediaan obat untuk pelayanan kesehatan dasar yang pada
akhirnya akses masyarakat terhadap obat atau pelayanan kesehatan semakin luas
dan mudah terjangkau.
Instalasi Farmasi Provinsi Kalimantan Selatan sudah menerapkan Pengelolaan
obat satu pintu (one gate policy system) sesuai dengan arahan dari Kementerian
Kesehatan dimana pengelolaan baik obat pelayanan kesehatan dasar serta obat
program pemerintah seperti TB, HIV, Malaria, Imunisasi, Hepatitis, Kusta, Filariasis,
Gizi dan kesehatan keluarga, ISPA, DBD sudah dikelola seluruhnya oleh Instalasi
Farmasi (IFP) baik obat, BMHP maupun alat kesehatannya.
Instalasi Farmasi Provinsi Kalimantan Selatan saat ini berdiri pada lahan seluas
10.275 m2 yang sedang menghadapi permasalahan hukum. Pengadilan Negeri
Banjarbaru telah menginformasikan tentang eksekusi lahan gedung Instalasi
Farmasi Provinsi Kalimantan Selatan berdasarkan surat eksekusi sesuai dengan
surat dari Pengadilan Negeri Banjarbaru Nomor: W15.U11.2489/HK.02/9/2017
tentang pelaksanaan eksekusi perkara nomor 456 PK/PDT/2001.
Kondisi bangunan yang saat ini digunakan oleh Instalasi Farmasi juga belum
memenuhi standar ruangan serta kurang mencukupi luasnya untuk melakukan
kegiatan pengelolaan obat (penyimpanan dan pendistribusian). Renovasi terhadap
Instalasi Farmasi tidak dapat dilakukan terkait permasalahan hukum yang terjadi.
Pada Tahun 2019 Instalasi Farmasi Provinsi Kalimantan Selatan melaksanakan
pembangunan Gedung Instalasi Farmasi. Pembangunan Gedung Instalasi Farmasi
tidak hanya untuk memenuhi sarana kehidupan saja namun juga harus dapat
menciptakan keseimbangan dengan kelestarian lingkungan hidup sehingga dalam
setiap kegiatannya harus diikuti dengan kegiatan pengelolaan lingkungan yang
diarahkan pada upaya untuk mencegah dan menanggulangi dampak negatif
dan mengembangkan dampak positif agar yang diperoleh dari kegiatan
pembangunan dapat dioptimalkan dan berkelanjutan.
Berdasarkan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun 2012 tentang
Jenis Rencana Usaha dan/ atau Kegiatan yang Wajib Melengkapi Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan, maka kegiatan ini wajib dilengkapi dokumen UKL dan UPL.
Pedoman pelaksanaan UKL dan UPL mengacu kepada Peraturan Mentri
Lingkungan Hidup Dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor
P.26/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2018 Tentang “Pedoman Penyusunan Dan
Penilaian Serta Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup Dalam Pelaksanaan
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik”. Dengan
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan tersebut, maka Pihak
Instalasi Farmasi Provinsi Kalimantan Selatan selaku pihak bertanggung jawab dari
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI
Jalan Ahmad Yani Km. 21,500 Landasan Ulin, Banjarbaru Telp. 0511-4705299
email : igfkalsel@gmail.com ; tu.igfppk@gmail.com Kode Pos : 70724
BANJARBARU

rencana kegiatan ini dengan penuh kesadaran wajib menyusun dokumen UKL dan
UPL.
2. Maksud dan Tujuan
Maksud dari penyusunan UKL-UPL ini adalah untuk mengkaji dampak lingkungan
yang ditimbulkan oleh adanya kegiatan Pembangunan Gedung Instalasi Farmasi,
sehingga dapat diprakirakan dampak-dampak yang akan terjadi dan selanjutnya
dapat dilakukan upaya pengelolaan dan upaya pemantauannya
Tujuan Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) Kegiatan Pembangunan Dan Pengoperasian Instalasi Pengolahan
Air Limbah (IPAL) Di Kabupaten Banjar ini adalah :
a. Mengidentifikasi komponen kegiatan yang menimbulkan dampak lingkungan
hidup.
b. Mengidentifikasi jenis dan komponen lingkungan hidup yang terkena
dampak.
c. Menguraikan tindakan upaya pengelolaan lingkungan hidup.
d. Menguraikan tindakan upaya pemantauan lingkungan hidup.

3. Dasar Hukum
a. Undang-Undang Republik Indonesia No. 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140. Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5059);
b. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;
c. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
Antara Pemerintah Pusat dan Daerah;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan (AMDAL);
e. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 16 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup;
f. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 5 Tahun 2012 tentang
Jenis Usaha dan atau Kegiatan yang wajib dilengkapi dengan Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan Hidup;
g. Peraturan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor 0146 Tahun 2017 tentang
Pembentukan, Organisasi, dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah pada
Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan.

B. NAMA DAN ORGANISASI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

1. Nama Organisasi dan Pemberi Kerja
a. Pengguna Jasa : Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan,
UPT Instalasi Farmasi
b. Nama KPA : Rahmadi, S.KM., MS/NIP 19690217 199203 1 006
c. Alamat : Jl. A. Yani Km. 21,5 Landasan Ulin, Banjarbaru

2. Sumber Dana
Kegiatan penyusunan dokumen UPL/UKL ini bersumber pada APBDP Provinsi
Kalimantan Selatan Tahun Anggaran 2019, dengan pagu anggaran sebesar Rp.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI
Jalan Ahmad Yani Km. 21,500 Landasan Ulin, Banjarbaru Telp. 0511-4705299
email : igfkalsel@gmail.com ; tu.igfppk@gmail.com Kode Pos : 70724
BANJARBARU

46.500.000,00 (Empat puluh enam juta lima ratus ribu rupiah) dengan HPS sebesar
Rp. 46.000.000,00 (Empat puluh enam juta rupiah)

C. LINGKUP DAN LOKASI KEGIATAN

Penyusunan dokumen UKL/UPL ini merupak lingkup dari :
Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur
Kegiatan : Penyusunan Dokumen UPL/UKL
Nama Paket Pekerjaan : Pengadaan Jasa Konsultan Penyusunan Dokumen UKL-UPL
Kegiatan Pembangunan Gedung Instalasi Farmasi
Lokasi Kegiatan : Jalan Kasturi 1 Gg. 10 Kecamatan Syamsuddin Noor, Landasan
Ulin, Banjarbaru.

D. TAHAPAN KEGIATAN
1. Kajian pendahuluan, yaitu studi awal tentang lokasi Kegiatan Pembangunan
Gedung Instalasi Farmasi Provinsi Kalimantan Selatan di Banjarbaru .
2. Pengumpulan Data Sekunder, yang berhubungan dengan kondisi lingkungan
rencana lokasi baik itu mengenai komponen lingkungan geo – fisik – kimia,
komponen lingkungan biologi, dan komponen lingkungan kesehatan maupun
tingkat aksebilitas wilayah tersebut.
3. Pengambilan Data Primer, bekerjasama dengan Laboratorium terkait untuk
melakukan pengambilan sampel kualitas udara, sampel kebisingan, sampel
kualitas air serta kondisi sosial ekonomi serta masyarakat, sehingga dapat
memberikan informasi awal atau rona lingkungan diwilayah Kegiatan
Pembangunan Gedung Instalasi Farmasi.
4. Melakukan analisa dan penyusunan draf laporan dokumen UKL dan UPL
berdasarkan data yang tersedia, baik data primer maupun data sekunder
5. Melakukan Tinjauan Lapangan bersama Tim Teknis terkait yang telah ditunjuk
oleh Dinas Lingkungan Hidup (DLH) Kota Banjarbaru.
6. Melaksanakan kegiatan presentasi/ekspose kepada Tim Teknis untuk melakukan
pembahasan kondisi lapangan dan penalaahan draf dokumen UKL dan UPL oleh
Dinas Lingkungan Hidup (DLH) Kota Banjarbaru.
7. Melakukan penelahaan ulang draf dokumen UKl dan UPL yang selanjutnya akan
dibahas ditingkat komisi Amdal/UKL UPL Pemerintah Daerah Provinsi
Kalimantan Selatan,
8. Melakukan revisi draft akhir dokumen UKL dan UPL dengan melaksanakan
konsultasi dengan Tim Komisi UKL/UPL Pemerintah Daerah Provinsi Kalimantan
Selatan.

E. SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN UKL – UPL

Adapun sistematika penyusunan dokumen UKL-UPL Kegiatan Pembangunan
Gedung Instalasi Farmasi Provinsi Kalimantan Selatan adalah sebagai berikut :
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI
Jalan Ahmad Yani Km. 21,500 Landasan Ulin, Banjarbaru Telp. 0511-4705299
email : igfkalsel@gmail.com ; tu.igfppk@gmail.com Kode Pos : 70724
BANJARBARU

BAB I. IDENTITAS PEMRAKARSA KEGIATAN.

Pada BAB I, ini berisikan Identitas pemrakarsa kegiatan yang membawahi dan
bertanggung jawab atas rencana Kegiatan Pembangunan Gedung Instalasi Farmasi yang
diajukan.

BAB II. RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN.

Pada BAB II, ini umumnya berisikan latar belakang Kegiatan Pembangunan Gedung
Instalasi Farmasi yang umumnya meliputi : Lokasi Kegiatan, Skala / Besaran Kegiatan
(rincian kegiatan yang akan dilakukan), Kesesuaian Lokasi Kegiatan terhadap Kebijakan
Tata Ruang (RTRW) Daerah Setempat, ditambah dengan uraian secara garis besar
mengenai komponen rencana kegiatan yang berdampak terhadap komponen lingkungan
hidup.

BAB III. DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN, DAN UPAYA PENGELOLAAN

LINGKUNGAN HIDUP SERTA UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP.
Pada Bab III ini berisikan prakiraan dampak apa saja yang mungkin terjadi dengan adanya
Kegiatan Pembangunan Gedung Instalasi Farmasi yang diuraikan secara lebih terperinci,
ditinjau dari 3 (tiga) tahapan kegaitan meliputi tahapan kegiatan pra konstruksi, tahapan
kegiatan konstruksi, serta tahapan kegiatan operasi yang dikaitkan dengan komponen
lingkungan yang mungkin akan terkena dampak. Selain itu pada BAB III, ini juga berisikan
bentuk – bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidup (UKL) dan berisikan bentuk –
bentuk upaya pemantauan lingkungan hidup (UKL) dari tiap jenis dampak yang
dihasilkan dari tiap – tiap komponen kegiatan,

BAB IV. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN.

Pada BAB IV ini berisikan jumlah dan jenis terkait Perlindungan Dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup (PPLH) yang diperlukan terkait dengan kegiatan yang mengacu pada
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 27 Tahun 2012 tentang “Izin Lingkungan”.

BAB V. PERNYATAAN
Pada bab ini berisikan surat pernyataan yang ditandatangani dan di cap stempel diatas
materai oleh instansi yang terkait yang berisikan sanggup untuk memenuhi segala
ketentuan yang telah tertulis di dalam dokumen UKL dan UPL tersebut.

F. TIME SCHEDULE PENYUSUNAN DOKUMEN UKL DAN UPL

Kegiatan tim dalam penyusunan dokumen lingkungan secara umum mencakup
persiapan, survey lapangan/pemetaan, analisa laboratorium Geo-fisik-kimia, pengolahan
data, penyusunan draf laporan dengan lampiran peta, presentasi/konsultasi dengan Tim
Teknis Dinas Lingkungan Hidup (DLH) Kota Banjarbaru perbaikan dan penyusunan final
report.
Penyusunan dokumen UKL dan UPL Kegiatan Pembangunan Gedung Instalasi
Farmasi ini memerlukan waktu penyelesian selama 65 (enam puluh lima) hari kalender,
secara jelas untuk jadwal dapat dilihat pada Tabel. 1 berikut ini.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI
Jalan Ahmad Yani Km. 21,500 Landasan Ulin, Banjarbaru Telp. 0511-4705299
email : igfkalsel@gmail.com ; tu.igfppk@gmail.com Kode Pos : 70724
BANJARBARU

WAKTU PELAKSANAAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Kajian/Studi Pendahuluan
2. Pengumpulan data sekunder
3. Pengambilan data primer/Pengambilan
sampel untuk rona lingkungan air dan
udara kerjasama dengan laoratorium
4. Analisis Laboratorium
5. Penyusunan Draf Dokumen UKL dan UPL
6. Rapat / Ekspose Koordinasi kepada Tim
Teknis Lingkungan Hidup
7. Perbaikan draf dokumen UKL dan UPL
sesuai rujukan Tim Teknis
8. Konsultasi dengan Tim Komisi UKL/UPL
Kota Banjarbaru
9. Revisi draf akhir dokumen UKL dan UPL
sesuai arahan Tim Teknis/UKL dan UPL
Kota Banjarbaru
10. Proses pengesahan dokumen oleh Dinas
Lingkungan Hidup Kota Banjarbaru.

G. TENAGA AHLI PERSONIL INTI

No Personil Tingkat Pendidikan Pengalaman

1 Team Leader S1 Lingkungan Minimal 3 tahun

SKA Madya Memiliki Ijasah& SKA dan
Lingkungan Sertifikat Kompetensi AMDAL
A / B.

2 Ahli Bidang Lingkungan S1 Jurusan Tekink Minimal 1 tahun

Sipil/Lingkungan Memiliki Ijasah

H. KLASIFIKASI PERUSAHAAN
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI
Jalan Ahmad Yani Km. 21,500 Landasan Ulin, Banjarbaru Telp. 0511-4705299
email : igfkalsel@gmail.com ; tu.igfppk@gmail.com Kode Pos : 70724
BANJARBARU

Badan Usaha atau perusahaan yang memiliki legalitas (Akta, Siup, TDP, SKTU,
NPWP, SKT, SPPKP, SPPM Kab. Banjar) dan pengalaman terhadap pekerjaan Lingkungan
di Pemerintah/Swasta/BUMN/BUMD serta memiliki Tenaga Ahli Lingkungan dengan
ketentuan diatas Point 5.

I. PENUTUP
Demikian Kerangka Acuan Kerja Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)
dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) Kegiatan Pembangunan Gedung Instalasi
Farmasi Provinsi Kalimantan Selatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Selanjutnya hal-hal yang belum cukup diatur dalam Kerangka Acuan Kerja ini
akan diatur kemudian dan dapat dituangkan dalam berita acara perubahan dan atau
penambahan yang mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan Kerangka Acuan
Kerja kegiatan ini.

Banjarbaru, 11 September 2019

Kuasa Pengguna Anggaran
Instalasi Farmasi Provinsi Kalimantan
Selatan

Rahmadi, S.KM., MS
NIP 19690217 199203 1 006