Nefropati diabetik

A. Definisi
Nefropati diabetik didefinisikan sebagai sindrom klinis pada pasien DM yang
ditandai dengan albuminuria menetap (> 300 mg/24 jam atau > 200 ig/menit) pada
minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 6 bulan. Di Amerika dan Eropa,
nefropati diabetik merupakan penyebab utama gagal ginjal terminal. Di Amerika, nefropati
diabetik merupakan salah satu penyebab kematian tertinggi di antara semua komplikasi
DM (Sudoyo, 2006)

B. Klasifikasi
Perjalanan penyakit serta kelainan ginjal pada DM lebih banyak dipelajari pada DM
tipe 1 daripada tipe 2, dibagi menjadi 5 tahapan (Sudoyo, 2006).

Tahap 1
Pada tahap ini LFG meningkat sampai dengan 40% di atas normal yang
disertai dengan hiperfiltrasi dan hipertropi ginjal. Albuminuria belum nyata
dan tekanan darah biasanya normal. Tahap ini masib reversible dan
berlangsung 0-5 tahun sejak awal diagnosis DM tipe 1 ditegakkan. Dengan
pengendalian glukosa darah yang ketat, biasanya kelainan fungsi maupun

struktur ginjal akan normal kembali.

Tahap 2
Pada Tahap ini terjadi setelah 5-10 tahun diagnosis DM tegak, saat
perubahan morfologik ginjal dan faal ginjal berlanjut, dengan LFG masih
tetap meningkat. Albuminuria hanya akan meningkat setelah latihan jasmani,
keadaan stress atau kendali metabolic yang memburuk. Keadaan ini dapat
berlangsung lama. Hanya saja sedikit yang akan berlanjut ke tahap
berikutnya. Progresivitas biasanya terkait dengan memburuknya kendali
metabolic. Tahap ini selalu disebut sebagai tahap sepi (Silent Stage) atau

disebut juga tahap asimptomatik.

Tahap 3
Pada tahap ini ditemukan mikroalbuminuria atau nefropati insipien. LFG
meningkat atau dapat menurun sampai derajat normal. Laju eksresi albumin
dalam urin adalah 20 200 ig/menit (30 300 mg/24 jam). Tekanan darah
mulai meningkat. Secara histologis didapatkan peningkatan ketebalan

membrana basalis dan volume mesangium fraksional dalam glomerulus.

LFG masih tetap tinggi dan tekanan darah masih tetap ada dan mulai
meningkat. Keadaan ini dapat bertahun0tahun dan progresivitas masih

mungkin dicegah dengan kendali glukosa dan tekanan darah yang kuat.
Tahap 4
Tahap ini merupakan tahap nefropati yang sudah lanjut. Perubahan histologis
lebih jelas, seperti yang ditunjukkan Gambar 1, dan juga timbul hipertensi
pada sebagian besar pasien. Sindroma nefrotik sering ditemukan pada tahap
ini. LFG menurun, sekitar 10 ml/menit/tahun dan kecepatan penurunan ini
berhubungan dengan tingginya tekanan darah.

Gambar 1. Gambaran Histologis Nefropati Diabetik

Tahap 5
Ini adalah tahap gagal ginjal atau End Stage Renal Failure, saat LFG
sudah sedemikian rendah sehingga penderita menunjukkan tanda-tanda
sindrom uremik, dan memerlukan tindakan khusus yaitu terapi pengganti,
dialysis maupun cangkok ginjal.

C. Etiologi
Hingga saat ini, hiperfiltrasi masih dianggap sebagai awal dari mekanisme patogenik
dalam laju kerusakan ginjal. Hiperfiltrasi yang terjadi pada sisa nefron yang sehat lambat
laun akan menyebabkan sklerosis dari nefron tersebut (Sudoyo, 2006).
Mekanisme terjadinya peningkatan LFG pada nefropati diabetik masih belum jelas,
tetapi diduga disebabkan oleh dilatasi arteriol aferen oleh efek yang tergantung glukosa.
Hiperglikemia kronik dapat menyebabkan terjadinya glikasi nonenzimatik asam amino
dan protein (reaksi Mallard dan Browning). Proses ini akan terus berlanjut sampai terjadi

ekspansi mesangium dan pembentukan nodul serta fibrosis tubulointerstisialis sesuai

dengan tahap-tahap menurut Mogensen. Hipertensi yang timbul bersama dengan
bertambahnya kerusakan ginjal juga akan mendorong sklerosis pada ginjal pasien DM.
diperkirakan bahwa hipertensi pada DM terutama disebabkan oleh spasme arteriol eferen
intrarenal atau intraglomerulus (Sudoyo, 2006).
Faktor-faktor etiologis timbulnya penyakit ginjal diabetik adalah (Hendromartono,
2006) :
1.

Kurang terkendalinya kadar gula darah (gula darah puasa> 140-160 mg/dl

2.
3.

(7,7-8,8 mmol/l); A1C > 7-8%

Faktor-faktor genetis
Kelainan hemodinamik (peningkatan aliran darah ginjaldan laju filtrasi

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

glomerulus, peningkatan tekanan intraglomerulus)

Hipertensi sistemik
Sindroma resistensi insulin (sindroma metabolik)
Keradangan
Perubahan permeabilitas pembuluh darah
Asupan protein berlebih
Gangguan metabolik
Pelepasan growth factor
Kelainan metabolisme karbohidrat/lemak/protein
Kelainan struktural (hipertrofi glomerulus, ekspansimesangium, penebalan

13.
14.

membran basalis glomerulus)

Gangguan pompa ion
Hiperlipidemia (hiperkolesterolemia dan hipetrigliseridemia)

D. Diagnosis
Pada saat diagnosa DM ditegakkan, kemungkinan adanya penurunan fungsi ginjal
juga harus diperiksa, demikian pula saat pasien sudah menjalani pengobatan rutin DM.
Pemantauan yang dianjurkan oleh ADA antara lain pemeriksaan terhadap adanya
mikroalbuminuria serta penentuan kreatinin serum dan klirens kreatinin. Untuk
mempermudah evaluasi klirens kreatinin, dapat digunakan perhitungan LFG dengan
menggunakan rumus dari Cockroft-Gault, yaitu (Sudoyo, 2006).:
Klirens Kreatinin

( 140umur ) x Berat Badan

x (0,85 untuk wanita)
72 x Kreatinin Serum

*) LFG dalam ml/menit/1,73 m2

E. Penatalaksanaan

Tujuan pengelolaan nefropati diabetik adalah mencegah atau menunda progresifitas

penyakit ginjal dan memperbaiki kualitas hidup pasien sebelum menjadi gagal ginjal
terminal.
1. Evaluasi
apakah

masih

normoalbuminuria,

sudah

terjadi

mikroalbuminuria

atau

makroalbuminuria.

2. Terapi
Pada prinsipnya pendekatan utama tatalaksana nefropati diabetik adalah dengan:
1.

Pengendalian gula darah (olahraga, diet, obat anti diabetes);

2.

Pengendalian tekanan darah (diet rendah garam, obat anti hipertensi);

3.

Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein, pemberian ACE inhibitor dan atau
ARB);

4.

Pengendalian faktor-faktor komorbiditas lain (pengendalian kadar lemak,

mengurangi obesitas, dll) (Sudoyo, 2006).

Tatalaksana nonfarmakologis nefropati diabetik berupa gaya hidup yang sehat yang
meliputi olahraga rutin, diet, menghentikan kebiasaan merokok serta membatasi konsumsi
alkohol. Olahraga rutin yang dianjurkan ADA adalah dengan berjalan 3 5 km/hari
dengan kecepatan sekitar 10 12 menit/km, 4 sampai 5 kali seminggu. Pembatasan asupan
garam dianjurkan sebanyak 4 5 g/hari (atau 68 85 meq/hari) serta asupan protein
hingga 0,8 g/kg/berat badan ideal/hari (Sudoyo, 2006).
Target tekanan darah pada nefropati diabetik adalah < 130/80 mmHg. Obat anti
hipertensi yang dianjurkan antara lain ACE inhibitor atau ARB, sedangkan pilihan lain
adalah diuretik, kemudian beta blocker atau calcium channel blocker (Sudoyo, 2006).
Pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal yang berjalan terus, saat LFG mencapai
10 12 ml/menit (setara dengan klirens kreatinin < 15 ml/menit atau serum kreatinin > 6
mg/dl), dianjurkan untuk memulai dialisis (hemodialisis atau peritoneal dialisis), walaupun
masih ada perbedaan pendapat mengenai kapan sebaiknya dialisis dimulai. Pilihan
pengobatan lain untuk gagal ginjal terminal adalah cangkok ginjal, dan di negara-negara
maju sudah sering dilakukan cangkok ginjal dan pankreas sekaligus (Sudoyo, 2006).

Hendromartono. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi IV :Nefropati Diabetik.
Jakarta. Balai Penerbit FKUI.
Sudoyo, Aru W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2006. Komplikasi Kronik
Diabetes : Mekanisme Terjadinya, Diagnosis, dan Strategi Pengelolaan dalam Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. FK UI : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam hal 1184-88.