PEDOMAN PRAKTEK TERBAIK UNTUK SINDROMA

NEFROTIK IDIOPATIK : REKOMENDASI VS

KENYATAAN
Diterjemahkan dari:
Best practice guidelines for idiopathic nephrotic syndrome :
recommendation versus reality
Andrea Pasini et al; June 2014; Pediatr Nephrol (2015) 30:91-101. DOI: 10.1007

Oleh:
Nasichatun Nisak
Pembimbing:
Dr. R Rochmanadji, Sp.A(K),
MARS
Dr. M Heru Muryawan, Sp.A(K)
DR. Dr. Omega Mellyana, Sp.A

LATAR BELAKANG (1)

Sindroma nefrotik idiopatik (INS) merupakan penyakit langka
(2-7 kasus/ tahun/ 100.000 anak usia < 14 tahun

ditandai dengan Edema, proteinuria massive, hipoalbuminemia

terapi kortikosteroid menginduksi remisi pada 90-95 % anak

50 % relaps sering dan menjadi dependent steroid

LATAR BELAKANG (2)

Pendekatan terapi pada tahap awal (4 minggu prednison setiap
hari, dilanjutkan 4 minggu terapi prednison 3 hari berturutturut setiap 7 harinya) sejak tahun 1966

Thn 2000 sebuah systematic review resiko kambuh dapat

dikurangi dengan durasi terapi yang lebih lama dan
kumulatif dosis steroid yang lebih besar

Tahap awal penyakit pengobatan simptomatik sangat

penting (infeksi, tromboemboli, hipovolemia)

LATAR BELAKANG (3)

Rejimen terapi yang optimal untuk mengelola SN pada anak
masih diperdebatkan

Pilihan terapi steroid dan pengobatan simptomatik oleh dokter

anak dan konsultan nefrologi anak

Protokol bersama

Metode
Dokter anak dari 114 unit pediatrik (PUs) dan 6
unit nefrologi pediatrik (PNUs) di 9 wilayah
Italia (Lombardy, Emilia-Romagna, Tuscany,
Apulia, Sicily, Marche, Trentino, Friuli, Sardinia)
Data klinis, epidemiologi dan laboratoris dari
database online (www.nefrokid.it)

Metode
Kriteria inklusi
Timbulnya INS antara Januari 2007Desembar 2009, dengan kriteria INS
adalah proteinuria > 40 mg/m2/hari
atau rasio proteinuri/ kreatinin
(PrU/CrU) > 2 mg/mg,
hipoalbuminemia (< 2,5 g/dL) dan
edema

Usia onset: > 0,5 tahun sampai < 15

tahun

Kriteria eksklusi
NS sekunder, rendahnya
kadar C3 dan C4,

NS kongenital atau NS
yang berkaitan dengan
suatu sindrom

Metode
TB, BB, BMI, sBP dan dBP skor standar
deviasi (SDS)
data laboratorium semua dikumpulkan.
Hari rawat inap, jumlah tes darah yang
dilakukan dan tes darah/ hari selama rawat inap
semua dibandingkan antara PUs dan PNUs.

Penggunaan steroid (1)

Terapi induksi selama 4 dan 6 minggu (+ 3 hari),
seperti yang direkomendasikan (ISKDC) dan (APN)

Terapi pemeliharaan menggunakan stable dose dari

PDN yang diberikan secara alternate dose dan atau
dosis tapering.

Data dari PUs dan PNUs dibandingkan

Remisi

Hilangnya proteinuria (dipstick urin

harian dengan hasil negative atau
trace selama 3 hari berturut-turut)

Waktu
untuk remisi

Jumlah hari antara dosis steroid

pertama pada hari pertama dengan
hasil dipstik negative trace

Relaps

Dipstik +3 selama 3 hari berturutturut, atau PrU/CrU > 2

Penggunaan steroid (2)

Terapi simptomatis
Jumlah dan dosis albumin, diuretik, obat anti
hipertensi, suplementasi kalsium, terapi
profilaksis antikoagulan dan vitamin D
dievaluasi kemudian dihubungkan dengan
parameter klinis dan laboratoris.
perbedaan cara penggunaan terapi simptomatik
antara dokter anak dan konsultan nefrologi anak
dibandingkan

Terapi simptomatis

membandingkan
antara dokter
anak dan
konsultan
nefrologi anak

Jumlah dan
dosis albumin,
diuretik, obat
anti hipertensi,
suplementasi
kalsium, terapi
profilaksis
antikoagulan dan
vitamin D
dievaluasi

dihubungkan
dengan
parameter
klinis dan
laboratoris

Hasil

Diskusi
dokter anak dosis PDN berdasarkan body
surface area (BSA) dengan dosis (60
mg/m2/hari)
nefrolog dosis berdasarkan berat badan (2/3
pasien).
Jika kita menganggap mayoritas berat badan
pasien pada penelitian ini adalah <30 kg
dosis sehari hari dari nefrolog anak lebih rendah
dibandingkan dengan dokter anak

Diskusi
Cochrane efektifitas dari durasi terapi yang lebih lama dan
dosis kumulatif steroid yang lebih tinggi dalam mengurangi
resiko relaps,
protokol ISKDC merekomendasikan dosis kumulatif 2.240
mg/m2 masih banyak digunakan terutama oleh dokter anak.
protokol APN dengan total dosis kumulatif 3.360 mg/m 2
lebih disukai dikalangan nefrolog anak.
dokter anak menggunakan ISKDC yang dimodifikasi, dengan
terapi pemeliharaan lebih lama, dengan tappering progresif
sampai 9 bulan shg durasi dan kumulatif obat lebih tinggi
(24 minggu, 3.722 mg/m2) dibandingkan nefrolog anak (20
minggu, 3.301 mg/m2).

Diskusi
KDIGO 2012 ketidak patuhan dosis kumulatif
PDN dan lamanya pemberian steroid tercatat di
62/118 subyek (52,5%), "overtreated" >
"undertreated" (37,2 vs 15,2%).
tingkat ketidak kepatuhan pedoman KDIGO
secara signifikan PU > PNU (64,1 vs
40,7%,masing-masing; p = 0,01)
pasien undertreated risiko yang lebih tinggi
kambuh atau ketergantungan steroid,
overtreated peningkatan risiko efek samping

Diskusi
uji coba terkontrol secara acak menunjukkan
bahwa terapi PDN (rejimen APN) yang
diperpanjang 3-6 bulan tanpa disertai
peningkatan dosis kumulatif tidak
menguntungkan secara klinis .

Terapi simptomatik
Infus albumin
Hipovolemia albumin mungkin penting
(underfilling hipotesis)
Tidak hipovolemia infus albumin dapat
berbahaya (overfilling hipotesis)
Kapur et al. ekskresi fraksional natrium (FeNa)
membedakan oedema hipo atau hipervolemik
Penggunaan diuretik tanpa albumin pasien
hipervolemi

Terapi simptomatik (infus albumin)

Pasien yang mendapatkan albumin mencapai
remisi lebih lambat dibandingkan dengan subjek
yang tidak mendapatkan albumin (11 vs 8 hari)
Yoshimura et al. perubahan morfologi
glomerulus yang diperburuk oleh pemberian
albumin
94% diberikan albumin + furosemide intravena
Namun efektifitas rendah dan bersifat
sementara, dan masih bersifat kontroversial

Terapi simptomatik
Diuretik
SN gangguan respon natriuretik pada loop
diuretik butuh furosemid dosis tinggi
tidak ada penelitian yang membandingkan
pemberian dosis furosemid atau pemberian
kombinasi diuretik lain untuk pengobatan

Terapi simptomatik
Profilaksis tromboemboli.
2 kasus tromboemboli
Tromboemboli pada orang dewasa dengan NS 0-42%,
pada pasien anak 1,8-5,3% dan selebihnya terkait
dengan NS kongenital, nefropati membranosa atau
sekunder NS
pasien berisiko tinggi, aspirin dosis rendah atau
dipyridamole disarankan oleh beberapa pedoman tetapi
beberapa juga tidak merekomendasikan
tidak ada percobaan terkontrol yang menunjukkan
keberhasilannya

Terapi simptomatik
tidak terdapat perbedaan laboratorium untuk
faktor risiko tromboemboli antara subjek
diberikan terapi dan tidak diberikan terapi
Terapi profilaksis lebih sering diresepkan oleh
pediatrik nephrologists daripada dokter anak
(33,7 vs 13,6%) nephrologists pediatrik
menangani kasus INS lebih sulit

Kekuatan dan kelemahan dari penelitian

KESIMPULAN
Studi ini telah membawa pencerahan pada inhomogenitas terhadap
pengobatan steroid pada anak dengan INS saat onset pertama kali
dan kurangnya penerapan terhadap pedoman yang ada.
Pengobatan dan pencegahan komplikasi akut secara signifikan
bervariasi
Sebuah protokol bersama untuk pengobatan INS pada fase awal,
melibatkan dokter anak dan ahli ginjal anak, dilaksanakan di pusatpusat yang mengambil bagian dalam studi ini.
Evaluasi dampak dari protokol (dalam hal Hasil klinis dan biaya
sosial-ekonomi) observasional prospektif studi pada pengobatan
INS resmi dimulai pada tahun 2011

CRITICAL APPRAISAL

Metode (1)

Metode (2)

Metode (3)

Metode (4)

P-I-C-O

Terima Kasih
Mohon masukan.