8/14/15

DAFTAR SINGKATAN
AA
ACA
ASL
ATP
BHB
BMI
DHA
EPA
GABA
GAD
GLUT1
LCT
LDL
LGS
LOW
MAD
MCT
NMDA
OAA
OAE
PUFA
REE
RDA
SE
SSP
VLDL
VNS

EFEKTIVITAS DIET KETOGENIK UNTUK TERAPI

EPILEPSI INTRACTABLE PADA ANAK
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
Soraya Salle Pasulu
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
RSUD Dr.Soetomo Surabaya Jawa Timur

(Levevre, 2000)

The Ketogenic Diet Study Group : konsensus pengggunaan diet

ketogenik pada epilepsi Intractable

Insiden:

- Epilepsi 40 : 100.000 anak per tahun

- 25-30% menjadi intractable

Kontroversi tentang mekanisme kerja diet ketogenik yang
memiliki efek anQ kejang , ekasi, efek samping, dan tatalaksana
pemberian
(Bough, 2007)

(Kosso, 2009)

Epilepsi Intractable : Kejang Qdak dapat dikontrol dengan 2 atau

lebih OAE lini pertama

PENDAHULUAN

Diet ketogenik

- terapi non farmakologi

- Qnggi lemak, cukup protein, rendah karbohidrat

: ARACHIDONIC ACID
: ACETOACETATE
: ARGININOSUCCINATE LYASE
: ADENOSINE TRIPHOSPATE
: -HYDROXYBUTYRATE
: BODY MASS INDEX
: DEOSAHEXANOIC ACID
: ERAOSAPENTANOIC ACID
: -AMINOBUTYRIC ACID
: GLUTAMIC ACID DECARBOXYLASE
: GLUCOSE TRANSPORTER PROTEIN TYPE 1
: LONG CHAIN TRIGLYCERIDE
: LOW DENSITY LIPOPROTEIN
: LENNOXGASTAUT SYNDROME
: GLYCEMIC INDEX DIET
: MODIFIED ATKINS DIET
: MEDIUM CHAIN TRIGLYCERIDE OIL DIET
: N-METHYL-D-ASPARTATE
: OXALOACETATE
: OBAT ANTI EPILEPSI
: POLYUNSATURATED FATTY ACIDS
: RESTING ENERGY EXPENDITURE
: RECOMMENDED DAILY ALLOWANCES
: SUPER-REFRACTORY STATUS EPILEPTICUS
: SUSUNAN SARAF PUSAT
: VERY LOW DENSITY LIPOPROTEIN
: VAGUS NERVE STIMULATOR

PENDAHULUAN

PeneliQan tentang diet ketogenik terus dikembangkan

( Swaiman, 2006)
3

8/14/15

DEFINISI EPILEPSI INTRACTABLE

PENDAHULUAN

Kegagalan mengontrol bangkitan kejang dengan 2 atau lebih OAE

lini pertama, kejang > 1x Qap bulan selama 18 bulan, tanpa bebas
kejang 3 bulan berturut-turut

TUJUAN

mengetahui efekQvitas diet ketogenik sebagai terapi epilepsi

intractable anak

Bangkitan kejang minimal 3x dalam 3 bulan dengan 3 atau lebih

OAE






(Swaiman, 2006)

EPIDEMIOLOGI EPILEPSI INTRACTABLE

PATOFISIOLOGI EPILEPSI INTRACTABLE

60 kasus epilepsi menjadi intractable dalam 24 bulan

The dutch Study of childhood epilepsy : peneliQan pada 453 anak
epilepsi selama 5 tahun 6% menjadi intractable


(Kosso 2009)

120 kasus epilepsi intractable pada instalasi rawat inap anak

RSUD Dr. Soetomo 2009-2014




(Data Rekam Medis RSUD Dr.Soetomo 2009-2014)

Proses eksitasi dan

inhibisi pada sel saraf

(Traiman 2001)

8/14/15

PILIHAN TERAPI PADA EPILEPSI INTRACTABLE

FAKTOR PROGNOSIS EPILEPSI MENJADI INTRACTABLE

OPERASI

Systema<c review Wassenaar dkk (2013) pada 11 peneliQan

kohort:

-epilepsi simptomaQk dengan penyebab yang jelas

- kejang fokal
- onset kejang pada usia lebih muda
- Qngginya frekuensi kejang pada awal diagnosis
- elektroensefalogra abnormal
- riwayat kejang disertai demam
- status epilepQkus
- neurodevelopmental delay

Tujuan
: membuang daerah epileptogenik tanpa
menyebabkan kerusakan saraf
Indikasi
: epilepsi fokal yang operable
Epilepsi fokal terbanyaktemporal lobe epilepsy








(Wiebe,2001)

10

PILIHAN TERAPI PADA EPILEPSI INTRACTABLE

DEFINISI DIET KETOGENIK

NERVE VAGUS STIMULATOR (NVS)

Bila pasien Qdak dapat dioperasi

Tahun 1997 pemasaran tersebar luas
Rekomendasi epilepsi parsial
Belum direkomendasi oleh FDA: Qpe kejang yang lain, < 12
tahun


(Patel, 2013)

Komposisi Qnggi lemak, cukup protein, dan rendah

karbohidrat
Terjadi produksi keton dalam tubuh (keto=ketone,
genic=producing
Long chain trigliseride diet

(Stafstrom, 2004)

11

12

8/14/15

SEJARAH PENGGUNAAN DIET KETOGENIK

VARIASI DIET KETOGENIK

1. Diet ketogenik klasik atau saturated long chain faEy acid (LCTs)
4:1, 3:1
2. Medium chain triglyceride oil diet (MCT) : 2,5 : 1
3. Modied Atkins diet (MAD) : 1:1
4. Low glycemic index diet

Teori Puasa kuno

- 400 SM

- Puasa makan dan minum

Teori Puasa Modern

- 1911
- diet vegetarian rendah kalori
dan puasa

(Mirandaa dkk, 2012)

Diet Ketogenik

-1921
- Wilder di Mayo clinic

(Freeman, 2007; Kosso, 2005; Stafstrom, 2004)

13

KETOGENIK FORMULA

VARIASI DIET KETOGENIK

14

- Ketocal : Nutricia di Amerika, and SHS di Eropa, 4:1 dan 3:1, cair
dan bubuk
- Ketonia in 2002, ketogenic liquid pertama, Ins<tute of Yonsei
University dan Namyang Dairy Products, 4:1
- Ketovolve : solase nutriQon kanada, 4:1

Perbandingan komposisi Jenis diet ketogenik

(Mirandaa dkk, 2012)

(Lee dkk, 2010)

15

16

8/14/15

DIET KETOGENIK INTRAVENA

INDIKASI PENGGUNAAN DIET KETOGENIK

Digunakan pada :

- kontraindikasi untuk oral feeding

- mengisQrahtkan lambung sementara waktu
Intravenous lipids, protein dan cairan glukosa
Jangka lama kolestasis dan steatosis

Penyakit

PeneliO/Tahun

Hasil

Sindrom Dravet

Review Laux dan Blackford

(2013)

13 dari 20 anak (65%)

mengalami pengurangan
kejang >50%

Desiensi Argininosuccinate Laporan kasus oleh

Peuscher dkk (2011)
Lyase (ASL)

Coppola dkk (2010)

catastrophic epilep<c
encephalopathies

(Jung dkk, 2013)

Pengurangan angka kejadian

kejang
11 anak (28.9%) pengurangan
kejang >50%, 9 anak (23.7%)
bebas kejang

anak dengan Diabetes Tipe 1 Laporan kasus Castaneda

dkk (2012)
yang disertai kejang

Early myoclonic
encephalopathy

fever induced refractory
epilep<c encephalopathy

17

INDIKASI PENGGUNAAN DIET KETOGENIK

PeneliO/Tahun

Hasil

Epilep<c spasm

kayyali (2014)

penguragan kejang setelah 1

bulan diet ketog
Setelah 24 bulan semua bayi
mengalami pengurangan
kejang >50%

Chapman (2011)
Seizures associated with
hypothalamic hamartomas

4 anak mengalami penurunan

kejang 50-90%

Pires dkk (2013)

1 bulan6 anak (35%) bebas

kejang,11 anak (65%) bebas
kejang setelah 3 bulan

Infan<l spasm

LennoxGastaut syndrome Lemmon dkk (2012)

(LGS)

6 bulan 36 anak (51%)

penurunan kejang >50%, 16
anak (23%) penurunan kejang
>90%, 1 anak (1%) bebas
kejang

penurunan kejang setelah

beberapa hari mendapat diet
ketogenik

Nabbout (2010)

penurunan kejang rata-rata

2-4 hari

18

super-refractory status epilep<cus

Super-refractory status epilepQcus (SE)

- Qdak berespon dengan anestesi

- kejang >24 jam setelah anestesi
Digunakan diet ketogenik intravena

19

Laporan kasus oleh Cusmai

(2012)

INDIKASI PENGGUNAAN DIET KETOGENIK

Penyakit

bebas kejang tanpa pernah

mengalami diabeQk
ketoasidosis

(Strzellczyk dkk (2013)

20

8/14/15

KONTRAINDIKASI PENGGUNAAN DIET KETOGENIK

PENGGUNAAN DIET KETOGENIK DI BERBAGAI NEGARA

Lesi fokal di otak operasi

Desiensi piruvat karboksilase
Porpiria
Gangguan metabolisma lemak kelainan -oxida<on
ketoasidosis
Interaksi diet ketogenik dangan obat lain steroid

Agama, budaya, pola makan

Lebih ekonomis dibandingkan OAE
Sulit ditemukan obat-obatan atau suplemen makanan yang
bebas gula

(Stafstrom, 2006)

(Kosso, 2009)

21

MEKANISME KERJA DIET KETOGENIK
SEBAGAI ANTIKEJANG

22

MEKANISME KERJA DIET KETOGENIK

SEBAGAI ANTIKEJANG

Tahap awal ketogenesis : Lipolisis

Proses ketogenesis di haO

(Swaiman, 2006)

23

(Swaiman, 2006)

24

8/14/15

MEKANISME KERJA DIET KETOGENIK

SEBAGAI ANTIKEJANG

PERAN KETONE BODIES DAN KETOSIS

Ketone bodies : Beta hydroxybutyrate , Asetat, aseton,
Beta hydroxybutyrate neurotransmioer menghambat eksitasi
sel saraf.
Acetoacetate neuroprotekQf menghambat eksitasi glutamate
Glutamat diyakini membangkitkan kejang pada epilepsi refrakter

(Likhodii dkk, 2003)

Proses oksidasi ketone bodies di otak

(Swaiman, 2006)

25

26

PERAN KETONE BODIES DAN KETOSIS

PERAN ASAM LEMAK

PeneliO

Hasil

Likhodii dkk (2003)

terjadi ketosis mencegah terjadinya kejang

Vamecq dkk (2004)

ACA dan aseton dapat membuka potassium ion

channelshiperpolarisasimengatur eksitasi

Thavendiranathan dkk (2000)

Qdak ada hubungan yang signikan antara kadar

BHB dalam plasma dengan efek pencegahan
kejang

Donevan dkk (2003)

gagal menunjukkan efek ketone bodies pada ion

channels untuk memicu terjadinya eksitasi dan
inhibisi pada sel saraf

27

Polyunsaturated faEy acids (PUFA) :

- deosahexanoic acid (DHA, C22:63)

- arachidonic acid (AA, C20:46)

- eraosapentanoic acid (EPA, C20, 58)
Polyunsaturated faEy acids mengatur sodium dan calcium ion channels pada
sel saraf sehingga dapat menghambat eksitasi saraf








(Taha, 2005)
PeneliO
Hasil

Taha dkk (2005)

terjadi peningkatan PUFA : AA dan DHA pada diet

ketogenikcegah kejang

schlanger dkk (2002)

mengurangi frekuensi kejang hanya pada sedikit

pasien epilepsi

28

8/14/15

PERAN SISTEM NEUROTRANSMITER

EFIKASI DIET KETOGENIK PADA HEWAN COBA

Hipotesis GABAergik
PeneliO

Hasil

Bough dkk (2002)

diet ketogenik meningkatkan GABA cegah kejang

hanya memilki sedikit ekasi pada kejang akut

Melo dkk (2006)

diet ketogenik meningkatkan produksi GABA

Bough dkk (2006)

diet ketogenik Qdak terjadi peningkatan kadar GABA

secara konsisten setelah pemberian Qdak mencegah
kejang

PeneliO

Hasil

PeneliQan Hori

Keton peningkatan proses belajar dan

memori Qkus jantan serta peningkatan ambang
kejang tetapi efeknya sementara

Zhao dkk (2004)

Keton merusak kemampuan visuospaQal dan

memori

Cunnanne dkk (2004)

gangguan pertumbuhan otak pada hewan coba

Bough (2002)

kejang lebih parah dan meningkatkan angka

kemaQan dibandingkan dengan kelompok
kontrol

29

30

EFIKASI DIET KETOGENIK

EFIKASI DIET KETOGENIK

Ekasi jangka panjang pada manusia

Meta analisis ekasi diet ketogenik pada epilepsi intractable

Penggunaan diet ketogenik 3 sampai 6 tahun

Hemingway dkk (2001):

- setelah 3 tahun kejang akan berkurang >50% pada 43% anak

- setelah 4 tahun kejang berkurang >50% pada 87% pada anak

Henderson dkk (2006) meta analisis beberapa peneliQan

retrospekQf dan prospekQf : Penggunaan diet ketogenik:

- 50%kejang berkurang pada 50% anak

- >90% kejang berkurang pada 20% anak

(Henderson dkk, 2006)

31

Penggunaan diet ketogenik 6 sampai 12 tahun

Groesbeck dkk (2006) 86% anak mengalami pengurangan kejang > 90%
setelah 6 tahun

32

8/14/15

EFIKASI DIET KETOGENIK

EFIKASI DIET KETOGENIK

Ekasi jangka panjang pada manusia (> 20 tahun)

Caraballo dkk (2011) pada 216 anak yang mendapat diet

ketogenik sejak tahun 1990-2010

Systema<c review yang dilakukan oleh Levy dkk (2012) :

kejang berkurang 50% pada kelompok diet ketogenik
dibandingkan kelompok kontrol
hanya 10% anak yang tetap menggunakan diet ketogenik
selama beberapa tahun

- 29 anak (20,5%) bebas kejang

- 50 anak (36%) mengalami penurunan kejang 75-99%
- 56,5% dengan kontrol kejang >75

(Levy dkk, 2012)

33

PERBANDINGAN EFIKASI VARIASI DIET KETOGENIK

PeneliQan Miranda dkk (2012) menunjukkan bahwa MCT, MAD,
dan LGIT memiliki ekasi mendekaQ diet ketogenik klasik






PeneliQan RCT Neal dkk (2009) diet ketogenik klasik dan MCT
selama 3, 6, dan 12 bulan
- Qdak ada perbedaan signikan rata-rata persentase kejadian
kejang pada kedua kelompok, semua p > 0.05

35

34

EFEK SAMPING DIET KETOGENIK

Systema<c review yang dilakukan oleh Keene (2006) pada 14
peneliQan menunjukkan efek
Samping diet ketogenik

(Keene, 2006)

36

8/14/15

SHORT-TERM EFFECTS DIET KETOGENIK

LONG-TERM EFFECTS DIET KETOGENIK

Asidosis
Hipoglikemi
Gangguan saluran pencernaan
KonsQpasi
Dehidrasi
Letargi

Dislipidemia
Kwiterovich dkk (2003)

- peningkatan signikan very low density lipoprotein (VLDL)

- Peningkatan low density lipoprotein (LDL

- penurunan high density lipoprotein (HDL)

Tetapi Groesbeck dkk (2006) penggunaan diet ketogenik > 6
tahun

- justru mengembalikan prol lipid ke nilai normal

(Kang dkk, 2004)

37

38

LONG-TERM EFFECTS
DIET KETOGENIK

LONG-TERM EFFECTS DIET KETOGENIK

Kepadatan tulang

Pertumbuhan Onggi dan berat badan

Bergqvist (2008) pemberian diet ketogenik klasik pada 25 anak selama 15

bulan menurunkan kepadatan tulang

PeneliO

Hasil

Groesbeck dkk (2006)

semua anak memiliki Qnggi dan berat badan

dibawah persenQl 10

Kim dkk (2013)

pengurangn signikan, namun setelah 1 tahun

dihenQkan terjadi catch up growth

Olmez dkk (2013)

melaporkan 3 pasien kenaikan berat badan

setelah manjalani fase inisiasi diet ketogenik

Batu ginjal
Kosso dkk (2002) pengunaan diet ketogenik bersamaan dengan obat anQ
kejang penghambat karbonik anhidrase Qdak meningkatkan risiko terjadinya
batu ginjal
Paula dkk (2010) pada 93 anak :

- 14 pasien mengalami occult hematuria

- 6 anak mengalami batu ginjal
39

40

10

8/14/15

LONG-TERM EFFECTS DIET KETOGENIK

LONG-TERM EFFECTS DIET KETOGENIK

Gangguan pembuluh darah

Coppola dkk (2014)
kelompok diet ketogenik mengalami kekakuan arteri lebih Qnggi,
kadar kolesterol lebih Qnggi dibandingkan kelompok kontrol
(p< 0.001)

kapetanakis dkk (2014)
Penurunan bertahap pada elasQsitas karoQs dan peningkatan
prol lipid pada anak yang telah menerima diet ketogenik 3 dan
12 bulan
Tidak terjadi secara signikan pada anak yang menerima diet
ketogenik 24 bulan

Pemanjangan interval PR dan QT

Bergqvist (2003) : pemberian diet ketogenik
pemanjangan interval QT


Namun Shama dan GulaQ (2014) pada 27 anak (6 bulan sampai 5
tahun) pemeriksaan EKG pada 1,3, 6, 12 bulan
- Qdak ada perubahan signikan pada interval QT
- Qdak ada perubahan segmen ST

41

42

PREDIET EVALUATION

DIET INITIATION

Protokol diet ketogenik fase inisiasi pada Johns Hopkins Hospital

Oleh ahli nutrisi atau Qm diet ketogenik

Mengevaluasi kondisi klinis anak sebelum memulai diet
KIE pada keluarga

Pemeriksaan sebelum diet ketogenik ini<a<on

Prediet evalua<on

(Kosso dkk, 2009)

43

44

11

8/14/15

DIET INITIATION
DIET INITIATION

PERBANDINGAN PUASA DAN TIDAK PUASA FASE INISIASI

Protokol diet ketogenik fase inisiasi pada Johns Hopkins Hospital

Pemeriksaan sebelum diet ketogenik ini<a<on

EfekQtas diet ketogenik lebih cepat (rata-rata 14 hari,p<0.01),

ketosis lebih cepat dicapai pada puasa
Tidak ada pengaruh puasa terhadap efekQtas jangka panjang

(Freeman, 2007)

(Kosso dkk, 2009)

45

ALGORITMA TATALAKSANA DIET KETOGENIK DAN MONITOR

46

FASE TERMINASI DIET KETOGENIK

Maintenance minimal 3 bulan menilai efekQvitas mengontrol
kejang
Konsensus menyarankan minimal minimal 3,5 bulan
Data terbaru diet ketogenik bekerja dalam 14 hari,
mengurangi kejang pada 75% anak

(Kosso dkk, 2009)

(Kosso dkk, 2009)

47

48

12

8/14/15

FASE TERMINASI DIET KETOGENIK

FASE TERMINASI DIET KETOGENIK

Wordena dkk (2011) di John Hopkins Hospital tahun 2000-2010
pada 1083 anak
Qdak ada perbedaan signikan penghenQan diet ketogenik
< 1mimggu, antara 1-6 minggu, dan > 6 minggu

Jika Qdak efekQf

- dihenQkan

- bertahap dengan mengurangi rasio ketogenik seQap minggu

Jika efekQf

- dihenQkan setelah 2 tahun pada kontrol kejang >50%

- setelah 6-12 tahun pada kontrol kejang >90%
(Kosso dkk, 2009)

49

50

RINGKASAN

RINGKASAN

Waspadai efek samping jangka pendek dan jangka panjang

Epilepsi intractable pada anak cukup Qnggi

Penggunaan diet ketogenik dilakukan dengan pengawasan

RSUD Dr.Soetomo 120 kasus dalam 5 tahun terakhir

ahli nutrisi, kerjasama pasien, orang tua, dan Qm diet

Diet ketogenik merupakan pilihan terapi epilepsi intractable,

dapat dilaksanakan di RSUD Dr. Soetomo

ketogenik agar hasil opQmal

PeneliQan efekQvitas diet ketogenik sebagai anQ kejang

onset kerja cepat dan durasi kerja lama
Diet ketogenik sedikit efek samping dibanding OAE
51

52

13

8/14/15

1 Lefevre F, Aronson N. Ketogenic diet for the treatment of refractory epilepsy in

children: a systemaQc review of ecacy. Pediatrics. 2000;105:1-7.
2. Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, editors. Pediatrics Buku
neurology:principles&pracQce. fourth ediQon ed. Philadelphia: Elsevier; 2006.
3. Kosso EH, Zupec Kania BA, Amark PE, Ballaban KR, ChrisQna, Bergqvist AG, Blackford R, et al. OpQmal
clinical management of children receiving the ketogenic diet: recommendaQons of the InternaQonal
Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia. 2009;50:304-17.
4. Bough KJ, Rho JM. AnQconvulsant mechanisms of the ketogenic diet. Epilepsia. 2007;48:43-58.
5. Treiman DM. GABAergic mechanisms in epilepsy. Epilepsia. 2001;3:8-12.
6. Arts WF, Brouwer OF, Peters AC, Stroink H, Peeters EA, Schmitz PI, et al. Course and prognosis of childhood
epilepsy: 5-year follow-up of the Dutch study of epilepsy in childhood. Brain : a journal of neurology.
2004;127:1774-84.
7. Rekam Medis RSUD Dr. Soetomo. Tahun 2009-2014.
8. Wassenaara LF, Egbertsc CG, Uijl SG. PrognosQc factors for medically intractable epilepsy: A systemaQc
review. Epilepsy research. 2013;106:301-10.
9. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, Eliasziw M. EecQveness, Eciency of Surgery for Temporal Lobe Epilepsy
Study G. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. The New England journal of
medicine. 2001;345:311-8.
10. Patel KS, Labar DR, Gordon CM, Hassnain KH, Schwartz TH. Ecacy of vagus nerve sQmulaQon as a
treatment for medically intractable epilepsy in brain tumor paQents. A case-controlled study using the VNS
therapy PaQent Outcome Registry. Seizure : the journal of the BriQsh Epilepsy AssociaQon.
2013;22:627-33.
11. Stafstrom CE, Rho JM. Epilepsy and the Ketogenic Diet. New York: springer science; 2004 e-Book
12. Freeman JM, Hartman AL. The ketogenic diet: one decade later. Pediatrics. 2007;119:535-43.
13. Kosso EH, McGrogan JR. Worldwide use of the ketogenic diet. Epilepsia. 2005;46:280-9.
14. Liu YM. Medium-chain triglyceride (MCT) ketogenic therapy. Epilepsia. 2008;49 Suppl 8:33-6.

TERIMA KASIH
53

15. Kosso EH, Cervenka MC, Henry BJ, Haney CA, Turner Z. A decade of the modied Atkins diet (2003-2013): Results, insights, and future
direcQons. Epilepsy Behav. 2013;29:437-42.
16. Kim TH, Petrou S, Reid CA. Low glycaemic index diet reduces seizure suscepQbility in a syndrome-specic mouse model of generalized
epilepsy. Epilepsy research. 2014;108:139-43.
17. Mirandaa MJ, Magrath G. AlternaQve diets to the classical ketogenic dietCan we be more liberal?. Epilepsy Research.
2012;100:278-85.
18. Lee YJ, Kim DW, Lee JS, Eun BL, Eun SH. Usefulness of liquid ketogenic milk for intractable childhood epilepsy. Clinical NutriQon and
Metabolism. 2010;5:203-7.
19. Jung DE, Lee JS, Lee EJ, Kim HD. Safety and role of ketogenic parenteral nutriQon for intractable childhood epilepsy. Brain &
Development. 2012;34: 620-4.
20. Kosso EH, Zupec-Kania BA, Rho JM. Ketogenic diets: an update for child neurologists. Journal of child neurology 2009;24:979-88.
21. Peuscher R, Dijsselhof ME, Abeling NG, Van Rijn M, Van Spronsen FJ, Bosch AM. The ketogenic diet is well tolerated and can be eecQve
in paQents with argininosuccinatelyase deciency and refractory epilepsy. JIMD reports. 2012;5:127-30.
22. Coppola G, Verrox A, Ammendola E, Operto FF, Corte RD, Signoriello G, et al. Ketogenic diet for the treatment of catastrophic epilepQc
encephalopathies in childhood. European journal of paediatric neurology. 2010;14:229-34.
23. Roxana L. Aguirre CKJ, Mack AL. Successful Treatment of Type 1 Diabetes and Seizures With Combined Ketogenic Diet and Insulin.
Pediatrics. 2012;129:511.
24. Laux L, Blackford R. The ketogenic diet in Dravet syndrome. Journal of child neurology. 2013;28:1041-4.
25. Cusmai R, MarQnelli D, Moavero R, Dionisi Vici C, Vigevano F, Castana C, et al. Ketogenic diet in early myoclonic encephalopathy due to
non ketoQc hyperglycinemia. European journal of paediatric neurology. 2012;16:509-13.
26. Nabbout R, Mazzuca M, Hubert P, Peudennier S, Allaire C, Flurin V, et al. Ecacy of ketogenic diet in severe refractory status epilepQcus
iniQaQng fever induced refractory epilepQc encephalopathy in school age children (FIRES). Epilepsia. 2010;51:2033-7.
27. Kayyali HR, Gustafson M, Myers T, Thompson L, Williams M, Abdelmoity A. Ketogenic diet ecacy in the treatment of intractable
epilepQc spasms. Pediatric neurology. 2014;50:224-7.
28. Chapman KE, Kim DY, Rho JM, Ng YT, Kerrigan JF. Ketogenic diet in the treatment of seizures associated with hypothalamic hamartomas.
Epilepsy research. 2011;94:218-21.
29. Pires ME, Ilea A, Bourel E, Bellavoine V, Merdariu D, Berquin P, et al. Ketogenic diet for infanQle spasms refractory to rst-line
treatments: an open prospecQve study. Epilepsy research. 2013;105:189-94.
30. Lemmon ME, Terao NN, Ng YT, Reisig W, Rubenstein JE, Kosso EH. Ecacy of the ketogenic diet in Lennox-Gastaut syndrome: a
retrospecQve review of one insQtuQon's experience and summary of the literature. Developmental medicine and child neurology.
2012;54:464-8.

55

54

31. Strzelczyk A, Reif PS, Bauer S, Belke M, Oertel WH, Knake S, et al. Intravenous iniQaQon and maintenance of ketogenic diet: proof of
concept in super-refractory status epilepQcus. Seizure:the journal of the BriQsh Epilepsy AssociaQon. 2013;22:581-3.
32. Likhodii SS, Serbanescu I, Cortez MA, Murphy P, Snead OC, Burnham WM. AnQconvulsant properQes of acetone, a brain ketone elevated
by the ketogenic diet. Annals of neurology. 2003;54:219-26.
33. Taha AY, Ryan MA, Cunnane SC. Despite transient ketosis, the classic high-fat ketogenic diet induces marked changes in faoy acid
metabolism in rats. Metabolism: clinical and experimental. 2005;54:1127-32. Abstrak
34. Donevan SD, White HS, Anderson GD, Rho JM. Voltage-dependent block of N-methyl-D-aspartate receptors by the novel anQconvulsant
dibenzylamine, a bioacQve consQtuent of L-(+)-beta-hydroxybutyrate. Epilepsia. 2003;44:1274-9.
35. Vamecq J, Vallee L, Lesage F, Gressens P, Stables JP. AnQepilepQc popular ketogenic diet: emerging twists in an ancient story. Progress in
neurobiology. 2005;75:1-28 Abstrak
36. Schlanger S, Shinitzky M, Yam D. Diet enriched with omega-3 faoy acids alleviates convulsion symptoms in epilepsy paQents. Epilepsia.
2002;43:103-4.
37. Bough KJ, Gudi K, Han FT, Rathod AH, Eagles DA. An anQconvulsant prole of the ketogenic diet in the rat. Epilepsy research.
2002;50:313-25.
38. Melo TM, Nehlig A, Sonnewald U. Neuronal-glial interacQons in rats fed a ketogenic diet. Neurochemistry internaQonal. 2006;48:498-507.
39. Bough KJ, Schwartzkroin PA, Rho JM. Calorie restricQon and ketogenic diet diminish neuronal excitability in rat dentate gyrus in vivo.
Epilepsia. 2003;44:752-60.
40. Henderson CB, Filloux FM, Alder SC, Lyon JL, Caplin DA. Ecacy of the ketogenic diet as a treatment opQon for epilepsy: meta-analysis.
Journal of child neurology. 2006;21:193-8.
41. Thio LL, Erbayat-Altay E, Rensing N, Yamada KA. LepQn contributes to slower weight gain in juvenile rodents on a ketogenic diet. Pediatric
research. 2006;60:413-7.
42. Neal EG, Chae H, Schwartz RH, Lawson MS, Edwards N, Fitzsimmons G, et al. the ketogenic diet for the treatment of childhood epilepsy:
a randomised controlled trial. Lancet neurology. 2008;7:500-6.
43. Hori A, Tandon P, Holmes GL, Stafstrom CE. Ketogenic diet: eects on expression of kindled seizures and behavior in adult rats. Epilepsia.
1997;38:750-8.
44. Zhao Q, Fu DD, Hu Y, Holmes GL. Detrimental eects of the ketogenic diet on cogniQve funcQon in rats. Pediatr Res. 2004;55:498 -506.
45. Cunnane SC. Metabolism of polyunsaturated faoy acids and ketogenesis: an emerging connecQon. Prostaglandins, leukotrienes, and
essenQal faoy acids. 2004;70:237-41.
46. Hemingway C, Freeman JM, Pillas DJ, Pyzik PL. The ketogenic diet: a 3- to 6-year follow-up of 150 children enrolled prospecQvely.
Pediatrics. 2001;108:898-905.
47. Kosso EH, Turner Z, Bluml RM, Pyzik PL, Vining EP. A randomized, crossover comparison of daily carbohydrate limits using the modied
Atkins diet. Epilepsy Behav. 2007;10:432-6.

56

14

8/14/15

48. Caraballo R, Vaccarezza M, Cersosimo R, Rios V, Soraru A, Arroyo H, et al. Long-term follow-up of the ketogenic diet for refractory
epilepsy: mulQcenter ArgenQnean experience in 216 pediatric paQents. Seizure: the journal of the BriQsh Epilepsy AssociaQon.
2011;20:640-5.
49. Levy RG, Giri P. ketogenic diet and other dietary treatments for epilepsy. cochrane database syst Rev. 2012;3. Abstrak
50. Neal EG, Chae H, Schwartz RH, Lawson MS, Edwards N, Fitzsimmons G, et al. A randomized trial of classical and medium-chain
triglyceride ketogenic diets in the treatment of childhood epilepsy. Epilepsia. 2009;50:1109-17.
51. Yeou MC, Liu SW. Ketogenic Diet, An EecQve Treatment for Drug-resistant Epilepsy and A Comparison with Other Ketogenic Diets.
Biomed J. 2013;36:9-15.
52. Lee YJ, Kim DW, Lee JS, Eun BL, Eun SH, You SJ, et.al. Usefulness of liquid ketogenic milk for intractable childhood epilepsy. the European
e-Journal of Clinical NutriQon and Metabolism. 2010;5.
53. Kosso EH, Dorward JL, Turner Z, Pyzik PL. ProspecQve study of the modied atkins diet in combinaQon with a ketogenic liquid
supplement during the iniQal month. Journal of child neurology. 2011;26:147-51.
54. Kang HC, Chung DE, Kim DW, Kim HD. Early- and late-onset complicaQons of the ketogenic diet for intractable epilepsy. Epilepsia.
2004;45:1116-23.
55. Keene DL. a systemaQc review of the use of the ketogenic diet in childhood epilepsy. Pediatric neurology. 2006;35:1-5.
56. Kwiterovich PO, Vining EP, Pyzik P, Skolasky R, Freeman JM. Eect of a high-fat ketogenic diet on plasma levels of lipids, lipoproteins, and
apolipoproteins in children. JAMA: the journal of the American Medical AssociaQon. 2003;290:912-20.
57. Groesbeck DK, Bluml RM, Kosso EH. Long-term use of the ketogenic diet in the treatment of epilepsy. Developmental medicine and child
neurology. 2006;48:978-81.
58. Coppola G, Natale F, Torino A, Capasso R, D'Aniello A, PironQ E, et al. The impact of the ketogenic diet on arterial morphology and
endothelial funcQon in children and young adults with epilepsy: A case-control study. Seizure: the journal of the BriQsh Epilepsy
AssociaQon. 2014;23:260-5.
59. Kapetanakis M, Liuba P, Odermarsky M, Lundgren J,Hallbk T. Eects of ketogenic dit on vascular funcQon. European Journal of
Paediatric Neurology. 2014.
60. Kim JT, Song JE, Lee MJ, Lee YJ, Lee EJ, Lee JS. Catch-up growth a|er long-term implementaQon and weaning from ketogenic diet in
pediatric epilepQc paQents. Clinical NutriQon. 2013;32:98-103.
61. Olmez I, James KC, Garza JEP. The Ketogenic Diet-Induced Weight Gain With Decreased Energy ConsumpQon. Infant, Child, & Adolescent
NutriQon. 2013;5:29.
62. Tagliabue A, Trentani C, Borrelli P, Veggiox P. Eects of the ketogenic diet on nutriQonal status, resQng energy expenditure,

and substrate oxidaQon in paQents with medically refractory epilepsy: A 6-month prospecQve observaQonal study. Clinical NutriQon.
2012;31:246-9.

63. Bergqvist AGC, Stallings VA, Zemel BS. Progressive bone mineral content loss in children with intractable epilepsy treated with
the ketogenic diet. Am J Clin Nutr. 2008;88.
64. Kosso EH, Furth SL, Hladkly HD, Freeman JM, Vining EPG. Kidney stones, carbonic anhydrase inhibitors, and the ketogenic
diet. Epilepsia. 2002;43:1168-71.
65. Paula CK, Dunneb IE, Pfeifer HH, Lyczkowskib DA, Thiele EA. Urolithiasis on the ketogenic diet with concurrent topiramate or
zonisamide therapy. Elsevier. 2010;90:151-6.
66. Bergqvist AG, Lutchka L. Selenium deciency associated with cardiomyopathy: a complicaQon of the ketogenic diet. Epilepsia.
2003;44:618-20.
67. Sharma GS. The ketogenic diet and the QT interval. Journal of Clinical Neuroscience. 2012;19:181-2.
68. Yuasa M, Matsui T, Ando S, Ishii Y, Sawamura H, Ebara S, et al. ConsumpQon of a low-carbohydrate and high-fat diet (the
ketogenic diet) exaggerates bioQn deciency in mice. NutriQon. 2013;29:1266-70.
69. Lyczkowski DA, Pfeifer HH, Ghosh S, Thiele EA. Safety and tolerability of the ketogenic diet in pediatric epilepsy: eects of
valproate combinaQon therapy. Epilepsia. 2005;46:1533-8.
70. Worden LT, Turner Z, Pyzik PL, Rubenstein JE, Kosso EH. Is there an ideal way to disconQnue the ketogenic diet?. Epilepsy
research. 2011;95:232-6.

57

58

PATOFISIOLOGI EPILEPSI INTRACTABLE

VARIASI DIET KETOGENIK

Fungsi ion channel dan reseptornya pada transmisi normal dan

bangkitan epilepsi

Sumber :Raiteri ,59

2002)

Pilihan jenis diet ketogenik sesuai dengan klinis pasien

(Mirandaa, 2012)
60

15

8/14/15

VARIASI DIET KETOGENIK

VARIASI DIET KETOGENIK

Contah Komposisi nutrisi pada ketogenik formula: ketonia

Perbandingan komposisi Jenis diet ketogenik

(Mirandaa, 2012)

(Lee dkk, 2010)

61

62

DIET KETOGENIK INTRAVENA

VARIASI DIET KETOGENIK

Perhitungan kebutuhan nutrisi diet ketogenik parenteral per hari

1. Diet ketogenik klasik atau saturated long chain faEy acid (LCTs)
4:1, 3:1
2. Medium chain triglyceride oil diet (MCT) : 2,5 : 1
3. Modied Atkins diet (MAD) : 1:1
4. Low glycemic index diet

MCT oil

(Jung dkk, 2009)

63

(Mirandaa, 2012)
64

16

8/14/15

NEGARA PENGGUNA DIET KETOGENIK TAHUN 2005

(Kosso, 2005)

HIPOTESIS MEKANISME KERJA DIET KETOGENIK

SEBAGAI ANTIKEJANG

(Bough, 2003)

65

MONITORING NUTRISI

66

Long-term eects diet ketogenik

status nutrisi dan res<ng energy expenditure (REE)
Tagliabue (2012) pada 18 paien yang mendapat diet ketogenik 6 bulan
Qdak ada perbedaan signikan Qnggi dan berat badan, BMI z-scores, and
REE sebelum dan setelah 6 bulan pemberian diet ketogenik
Namun respiratory quo<ent menurun secara signikan (p<0.001), fat
oxida<on meningkat signikan (p<0.001)
(Tagliabue, 2012)

(Freeman dkk, 2007)

67

68

17

8/14/15

Perhitungan diet ketogenik

Pemberian diet ketogenik

Perhitungn raOo 4:1

setara dengan 4 gram lemak : 1 gram (karbohidrat+protein)
1 gram lemak= 9 kalori (Kkal)
1 gram protein atau karbohidrat= 4 kalori (Kkal)

Tahap 1

Perhitungan

hasil

4g lemak x 9= 36 kalori +

40 kalori/unit diet

1g (protein+karbohidrat)x4=4 kalori

Contah perhitungan kebutuhan kalori

Seorang pasien anak laki-laki 5 usia tahun dengan berat badan (BB) 20 kg
menggunakan diet ketogenik dengan rasio 4:1. Kebutuhan kalori per hari
adalah : 20 kg BB x 100 kkal/kg/hari= 2000 kkal/hari. Kebutuhan protein per
hari adalah 20 kg BB x 1 gram/kg BB= 20 gram/hari.
Maka perhitungan kebutuhan lemak, protein, dan karbohidrat dengan diet
ketogenik 4:1

Tahap 2

kebutuhan kalori/hari : 40 kalori/unit

unit/hari

Tahap 3

unit/hari x 36 calori lemak

kalori lemak/ hari

Tahap 4

kalori lemak/ hari : 9 kalori/ gram

gram lemak/hari

Tahap 5

Berat badan(Kg)xRDA protein

gram protein/ hari

Tahap 6

gram protein/ hari x 4 kalori/ gram

kalori protein/ hari

Tahap 7

kebutuhan kalori/ hari-

kalori karbohidrat/ hari

(kalori lemak/ hari + kalori protein/hari)

Tahap 8

kalori karbohidrat/hari : 4 kalori/gram

gram karbohidrat/hari

69

Pemberian diet ketogenik

Tahap 1

Perhitungan

hasil

4g lemak x 9= 36 kalori +

40 kalori/unit diet

70

Menu diet ketogenik 4:1 dengan 1100 kkal pada anak 4 tahun

1g (protein+karbohidrat)x4=4 kalori

Tahap 2

2000 kkal/hari : 40 kalori/unit

50 unit diet ketogenik/hari

Tahap 3

50 unit/hari x 36 calori lemak

1800 kkal lemak/ hari

Tahap 4

1800kkal lemak/ hari : 9 kalori/ gram

200 gram lemak/hari

Lemak :
1800kkal

Protein :
Tahap 5

20 kg x 1gram/kg

20 gram protein/ hari

Tahap 6

20 gram protein/ hari x 4 kalori/ gram

80 kalori protein/ hari

2000 kkal/ hari- (1800kkal lemak

120 kkal karbohidrat/hari

80 kkal

Karbohidrat:
Tahap 7

120 kkal

+ 80 kkal protein/hari)

Tahap 8

120 kkal karbohidrat/hari : 4 kkal/gram

30 gram karbohidrat/hari

71

(Stafstrom dan Rho, 2004)

72

18

8/14/15

Perbandingan ekasi variasi diet ketogenik

Perbandingan ekasi variasi diet ketogenik

Ekasi LGI
PeneliQan Kim dkk (2014) pada hewan coba :
low glycaemic index diets efekQf mengurangi frekuensi kejang
dengan menstabilkan kadar glukosa dibandingkan dengan hewan
coba yang mendapat high glycaemic index diet selama 3 minggu
Kejang berkurang 35% pada hewan coba dengan LGI
dibandingkan dengan high glycaemic index diet

(Kim dkk, 2014)

Liquid Ketogenic Milk

PeneliQan Lee dkk (2010) pada 28 anak dengan epilepsi
intractable dengan liquid ketogenic milk selama 3 bulan :
semua pasien mengalami peningkatan berat badan, Qnggi badan,
dan kepadatan tulang
57 % anak (16/28) mengalami pengurangan kejang 90%

Diet ketogenik Intravena
PeneliQan retrospekQf Jung dkk (2012) pada 10 pasien dengan
diet ketogenik parenteral
2 pasien bebas kejang

73

74

PATOFISIOLOGI EPILEPSI INTRACTABLE

HASIL TERAPI EPILEPSI DENGAN OAE

(Arts, 2004)

Mekanisme kerja OAE

75

(Traiman, 2001)

76

19

8/14/15

KLASIFIKASI EPILEPSI

VARIASI DIET KETOGENIK

Perbandingan komposisi Jenis diet ketogenik

(Mirandaa dkk, 2012)

(Arts, 2004)
77

MEKANISME PUFA SEBAGAI ANTIKEJANG

78

EFIKASI DIET KETOGENIK PADA MANUSIA

Ekasi jangka pendek
Freeman (2007) diet ketogenik 6 bulan :

- >50% kejang berkurang pada 51% anak,

- >90% kejang berkurang pada 32% anak

(Taha, 2005)
79

80

20

8/14/15

Long-term eects diet ketogenik

EFIKASI DIET KETOGENIK PADA HEWAN COBA

PeneliO

Hasil

Likhodii(2003)

Ketone bodies menghambat akQvitas

transmisi sinaps cegah kejang

Thio dkk (2006)

Ketone bodies Qdak memiliki efek pada

transmisi sinaps secara in vivo

Desiensi bioOn

PeneliQan oleh Yuasa dkk (2013) pada hewan coba
diet ketogenik meningkatkan bioavabilitas dan konsumsi bioQn
menyebabkan penurunan bioQn
pemberian supleman bioQn







81

82

INTERAKSI OAE DAN DIET KETOGENIK

Lyczkowski dkk (2005) Valproat
dapat menurunkan level ketosis
Qdak merusak kemampuan diet ketogenik mencapai level ketosis
Qdak merubah ekasi dan efek samping diet ketogenik

83

21