JURNAL INDONESIA

Nilai klinis pada pemantauan pH menggunakan wireless terhadap anak-anak

dengan Gastro-esophageal reflux sebelum dan sesudah pemberian proton pump
inhibitors
Diterjemahkan dari:
Clinical value of wireless pH-monitoring of
gastro-esophageal reflux in children before
and after proton pump inhibitors
Michaela Bostrm1, Ola Thorsson2, Ervin Toth3 and Daniel Agardh1
Pendahuluan
GERD kondisi dimana terjadi refluks isi dari lambung ke kerongkongan
yang mengganggu dan / menimbulkan komplikasi.

Sebelumnya pH-metry esofagus selama 24 jam dengan menggunakan

wire melalui hidung merupakan gold standart dalam mendx GERD

Saat ini pH-monitoring menggunakan wireless metode akurat untuk

dx GERD pada dewasa

Penggunaan pada anak masih sangat jarang memerlukan evaluasi

mengenai keamanan, ketahanan dan kelayakan
Tujuan

Untuk mengevaluasi penggunaan sebuah kapsul Bravo

pada anak- anak dengan GERD dalam hal keamanan,
ketahanan dan kelayakan sebelum dan sesudah
pemberian PPI
Metode Penelitian

Jenis
Prospective study
Penelitian

Bagian anak Rumah Sakit Skne University

Tempat
di Malm, Swedia, 23 Februari 2010 - 3
Penelitian Maret 2013,

Sampel 106 anak-anak (50 laki-laki, 56 perempuan)

Penelitian yang menderita GERD
Metode Penelitian

Anak- anak yang secara

klinis diduga menderita
GERD d ambil sebagai
sampel secara consecutive

Anak yang telah

mendapatkan PPI
dihentikan 2 minggu
sebelum perlakuan
Klasifikasi GERD

Esophago-gastro-duodenoscopy (EGD)
Klasifikasi menggunakan the Los Angeles
Classification berdasarkan tingkat kerusakan
mukosa

Histopathology
Diambil dari bagian distal esofagus
Klasifikasi berdasarkan the Ismail-Beigi scale
Penerapan kapsul bravo
Kapsul bravo diletakkan saat dilakukan EGD, sekitar 5 cm di atas
sfingter esofagus bagian bawah.

Kapsul bravo merekam pH selama 6 detik setiap 12 detik selama 48

jam

Receiver berjarak maksimal 2,5 meter

Pasien diminta mencatat setiap posisi tubuhnya, asupan makanan,

dan gejala yang muncul selama 48 jam

Pada hari ke 2 perekaman pasien diminta minum PPI dosis tinggi

Interpretasi rekaman pH

Ditampilkan dalam bentuk grafik, meliputi:

Total jumlah episode refluks (TRE)

TRE < 5 menit
Waktu terlama episode refluks (RE)
Indeks refluks (RI) pH < 4 (dalam posisi tegak dan terlentang)

Skor DeMeester (DMS) dan gejala yang muncul selama

perekaman

Data pada 24 jam pertama identifikasi GERD (DMS > 14.7 dan
RI > 5%
Ukuran sampel dan analisis statistik

Data kontinyu asimetrik uji Mann-Whitney U dan Wilcoxon

signed rank test

Keseragaman pemeriksaan uji kappa

Data nominal (meliputi gejala) uji McNemar

P-value < 0.05 dianggap signifikan

Analisis statistik SPSS v21

 Hasil Gejala klinis Endoskopi Histopatologi

2 (exclude)

45 17
esofagitis (esofagitis)
26
106 (normal)

9
61 (esofagitis)
(normal)
52
(normal)

Persentase kesepakatan 66,3 % (k = 0,26)

Pemasangan kapsul Bravo
Terlepas selama
proses
pemasangan

3 (gagal) Receiver rusak

Kapsul tdk
melekat krn
106 esofagitis berat

99 termonitor

103 (berhasil)
4 gagal
pH monitoring

4 gagal termonitor

Kesalahan transfer data

Salah penempatan kapsul

Kapsul terlepas

Minum PPI selama prosedur

 H-1 H-2

Median RI 4.9% Median RI 2.2

RI > 5%
49,5% RI turun 4,7%

Median DMS 17.6

Median DMS 8.2
DMS > 14.7
DMS turun 15,4%
56,7%

(p <0,0001; [95% CI 2,9-6,5, 9,3-21,5]

Kesepakatan GERD

RI dan DMS 90% (k = 0,8)

RI dan EGD 57,6% (k = 0,15)

DMS dan EGD 51,1% (k = 0,04)

RI dan histologi 52,1% (k = 0,03)

DMS dan histologi 48,3% (k = 0,04)

Tolerabilitas dan komplikasi

Tidak didapatkan anak yang mengalami

gejala berat selama intervensi
1 anak muntah satu jam setelah
pemasangan kapsul yang diikuti dengan
muntah dengan sedikit bercak darah
Tidak didapatkan komplikasi selain
diatas
Diskusi

Sistem kapsul bravo nirkabel aman dan dapat ditoleransi pada anak- anak

Kelayakan pH monitorng metode nirkabel 96%

Ketidaksesuaian EGD dan histipatologi bias overinterpretasi

pada endoskopi & skala Ismail-Beigi dinilai tidak ckp untuk
mendeteksi esofagitis non erosif refluks (NERD) secara mikroskopis

Dengan pH metry NERD dapat dideteksi

1/3 pasien yang tidak terdiagnosa oleg EGD & mikroskopis, namun
mempunyai nilai RI pada pH metry yang tidak normal
Diskusi
Sistem kapsul bravo hanya mencatat refluks asam, namun tidak
bisa mencatat refluks non asam

MII-pH (Multichannel intraluminal impedance and pH)

memonitor refluks asam dan non asam

Kelemahan MII-pH penggunaan kateter

Batas atas RI dan DMS ditentukan sendiri oleh peneliti tdk ada
batas cutoff standart untk monitoring pH pada dewasa dan anak2

Saat ini banyak anak yang langsung diterapi dg PPI tanpa dilakukan EGD
atau pH metry terlebih dahulu Bytzer P dkk menyebutkan tes PPI
mempunyai nilai diagnostik yang rendah thd GERD
Diskusi

Separo dari sampel menunjukkan GERD

pada pH monitoring berhasil diobati

Sekitar separo yang lainnya tidak

menunjukkan GERD pada pH monitoring

Sebelumnya mereka telah mendapatkan

terapi PPI rutin ESO??

Menghabiskan biaya pengobatan PPI

 Keterbatasan penelitian

Tidak menggunakan pengukuran pH mentah pada kedua hari, karena

risiko kecil kecil pada anak untuk terkena paparan asam

Penggunaan anestesi dg propofol saat endoskopi yg kemungkinan

memiliki efek pada sfingter esofagus, shg membuat peningkatan
refluks pada jam pertama

Tidak ada informasi mengenai gejala anak sebelum pemasangan

kapsul, shg gejala yang muncul tidak bisa dipastikan apakah akibat
pemasangan kapsul
Tidak ada perbedaan gejala antara anak GERD dan
non GERD, begitu juga pada hari ke 2 post PPI

Gejala paling umum pada non GERD adalah nyeri dada

dan sakit perut
Kesimpulan

Kapsul Bravo pada pH monitoring dikatakan

aman dan dapat ditoleransi anak- anak, dg
angka kelayakan 96%

Dengan waktu 48 jam dapat menilai efek PPI

pada refluks asam dan gejala pasien GERD

Apabila membutuhkan pemeriksaan pH

metry kapsul bravo nirkabel dapat digunakan
sebagai skrining standart penderita GERD
 TELAAH KRITIS
KAJIAN STRUKTUR PENULISAN MAKALAH
Menarik
Terlalu panjang, > 12 kata.
Judul Informatif dan menggambarkan
isi dari penelitian
Tidak mengandung singkatan

Nama ditulis secara lengkap,

Penulis dan sesuai dengan kaidah penulisan
jurnal.
Institusi Nama institusi jelas.
Alamat korespondensi jelas
Telaah Kritis

Abstrak terstruktur
Cukup informatif, menggunakan singkatan yang
Abstrak telah baku, terdiri dari 256 kata.
Tidak disebutkan kata kunci.

Terdiri dari empat paragraf.

Terdapat latar belakang dan tujuan penelitian
Pendahuluan ditulis secara eksplisit.
Didukung oleh sumber pustaka yang relevan

Tidak disebutkan

Hipotesis
Telaah Kritis
Prospective study
Jenis
Penelitian

Untuk mengevaluasi penggunaan sebuah

kapsul Bravo pada anak- anak dengan
Tujuan GERD dalam hal keamanan, ketahanan
penelitian dan kelayakan sebelum dan sesudah
pemberian PPI

Bagian anak Rumah Sakit Skne University

Tempat di Malm, Swedia, 23 Februari 2010 - 3
Maret 2013
Telaah Kritis

Tekhnik sampling :
consecutive sampling

Populasi studi
Populasi terjangkau
Sampel

Anak-anak dengan GERD

Anak yang mengunjungi klinik

anak dan dicurigai GERD baik
yang mendpt pengobatan
maupun belum pada tahun
2010-2013
106 anak memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi
 Telaah Kritis
Dewan penasehat sesuai dengan the Declaration of
Persetujuan Helsinki (SUS; 2013-04-22)
Etik

Sistem Kapsul Bravo, seperangkat alat endoskopi dan histopatologi dan

Instrumen catatan harian pasien
penelitian

Data kontinyu asimetrik uji Mann-Whitney U dan Wilcoxon signed

rank test
Analisis
Keseragaman pemeriksaan uji kappa
statistik

Hasil penelitian disajikan dalam bentuk teks dan tabel, Penulisan tabel
sudah tepat
Hasil Namun terdapat ketidaksesuaian antara narasi dan tabel yang
penelitian dicantumkan
Telaah Kritis

Kapsul Bravo pada pH monitoring dikatakan

aman dan dapat ditoleransi anak- anak, dg
Kesimpulan angka kelayakan 96%
Dengan waktu 48 jam dapat menilai efek PPI
pada refluks asam dan gejala pasien GERD

Tidak disebutkan
Ucapan
Terimakasih

Mengacu pada sistem Vancouver dan ditulis

secara benar sesuai kaidah penelitian.
Daftar Pustaka
 Critical Appraisal Worksheet

Apa metode penelitian

Apakah pertanyaan
yang digunakan? Apakah
penelitian atau hipotesis
metode yang dipilih sesuai
pada penelitian ini?
dengan rumusan masalah?
Apakah penggunaan Penelitian ini adalah
kapsul bravo pada anak- prospective study
anak dengan GERD Metode yang dipilih sudah
sebelum dan sesudah sesuai dengan rumusan
pemberian PPI aman dan masalah
layak?
 Apa study factor dan bagaimana cara
pengukurannya?

Study factor: Anak dengan gejala klinis

GERD baik yang sudah diterapi
menggunakan PPI atau belum
Pengukuran:
Pasien yang sudah mendapatkan
terapi PPI diminta menghentikan
pengobatan 2 minggu sebelum
penelitian dimulai
 Apa outcome factors pada penelitian ini dan
bagaimana pengukurannya?

Outcome factor:
Hasil monitoring pH selama 48 jam
Gejala klinis yang muncul selama monitoring
Hasil endoskopi
Hasil histologi
Pengukuran:
Sistem kapsul bravo
Catatan harian pasien mengenai gejala yg muncul
Klasifikasi Los Angeles
Skala Ismail-Beigi

Apa saja bias yang relevan pada
penelitian ini?
Bias seleksi : tidak ada, karena
dilakukan consecutive
sampling.
Bias pengukuran: ada,
penggunaan obat anestesi
dapat mempengaruhi sfingter
esofagus yang dapat
meningkatkan refluks asam.
Tdk didapatkan data gejala
sebelum penelitian, sehingga
mengaburkan gejala yang
muncul apakah akibat
penggunakan alat atau bukan
Bias recall: tidak tejadi
Bagaimana cara perhitungan
besar sampel? Apakah
kekuatan penelitian
disebutkan?
Perhitungan sampel tidak
disebutkan dalam penelitian
ini.
Pada jurnal tidak disebutkan
kekuatan penelitian, hanya
menyebutkan tingkat
signifikan 0,05

Apakah analisis statistik
disebutkan?
Metode statistik dipaparkan
dengan jelas.
Apa kesimpulan yang diambil
dari penelitian ini/ Apakah
peneliti menghasilkan
hipotesis baru?
Kapsul Bravo pada pH
monitoring dikatakan aman
dan dapat ditoleransi anak-
anak, dg angka kelayakan
96%
Dengan waktu 48 jam dapat
menilai efek PPI pada refluks
asam dan gejala pasien GERD
Apakah setuju dengan kesimpulan penelitian?
Setuju.

Apakah hasil penelitian dapat diaplikasikan?

Hasil penelitian belum dapat diterapkan di RSUP Dr.
Kariadi Semarang, dikarenakan belum tersedianya
sistem kapsul Bravo
 EVIDENCE BASED MEDICINE

Apakah pertanyaan peneltian ini?

Apakah penggunaan kapsul bravo pada anak-

anak dengan GERD sebelum dan sesudah
pemberian PPI aman dan layak?
 Anak yang mengunjungi klinik anak di RS Skne University Malm,
Swedia dan dicurigai GERD baik yang mendpt pengobatan maupun
Population belum pada tahun 2010-2013

Endoskopi, Pemasangan kapsul bravo, biopsi dan pemberian PPI

dosis tinggi
Intervention

Tidak terdapat kelompok pembanding pada penelitian ini

Comparison

Hasil monitoring pH, catatan harian gejala klinis selama 48 jam,

hasil endoskopi dan hasil histologi
Outcome
 Apakah PICO pada
Kemana penelitian ini
penelitian ini sudah
ditujukan ?
cukup ?

Penelitian ini Ya, PICO yang

ditujukan untuk uji digunakan pada
kelayakan dan penelitian ini sudah
tolerabilitas sistem cukup untuk
pH metry tanpa menjawab
kabel pada anak- pertanyaan
anak penelitian.
Seberapa jauh penelitian ini sudah dilakukan?

Penelitian ini telah melakukan monitoring pH

selama 48 jam, yang biasanya hanya dilakukan 24
jam shg dapat menilai efek pemberian PPI dosis
tinggi
pH metry biasanya digunakan untuk menunjang
diagnostik GERD pada dewasa, pada penelitian ini
ingin melihat apakah alat tersebut juga dapat
diterapkan pada anak-anak
VALIDITAS

Siapakah subyek dan bagaimana metode samplingnya?

Subyek: Anak yang mengunjungi klinik anak di RS Skne

University Malm, Swedia dan dicurigai GERD baik yang
mendpt pengobatan maupun belum pada tahun 2010-2013
Metode sampling: consecutive sampling

Apakah subyek bisa diikuti pada saat yang sama dalam

perjalanan penyakitnya?

Ya.
Apakah kriteria diagnosis, derajat penyakit, morbiditas
dan keadaan dermografi yang digunakan untuk inklusi
dijabarkan dengan jelas?
Tidak. Kriteria diagnosis GERD tidak dijelaskan.

Apakah kriteria keluaran telah ditetapkan dan digunakan

dengan baik?

Ya. Kriteria keluaran berupa hasil rekaman monitoring pH,

endoskopi, histologi dan gejala klinis yang muncul sudah
disebutkan, namun tidak dijelaskan secara rinci
Importancy

Seberapa besar kepentingan klinis penelitian ini?

Penggunakan sistem kapsul bravo untuk kasus GERD aman

dan dapat ditoleransi pada anak
Dengan waktu 48 jam dapat menilai efek PPI pada refluks
asam dan gejala pasien GERD

Apakah hasil penelitian dapat menjawab masalah di

lingkungan saya?

Ya. Dapat dipertimbangkan penggunaan sistem bravo

sebagai penunjang diagnostik pasien GERD/ NERD pada anak
APPLICABILITY

Apakah hasil penelitian dapat diterapkan pada pasien yang

dihadapi?

Ya

Apakah karakteristik pasien saya sangat berbeda dengan

penelitian tersebut hingga hasil penelitian ini tidak dapat
diterapkan?
Tidak

Apakah ada halangan dalam penerapan hasil penelitian

tersebut?

Belum