FORMULIR PENDAFTARAN

Kursus Keuangan Daerah (KKD) Kursus Keuangan Daerah Khusus Akuntansi/Penatausahaan (KKDK)
Tahun 2014
1.

BIODATA
1. Nama Lengkap
dengan gelar
2. NIP

Hadi Subiyanto, A. Md

19820416 201101 1 005

3. Jenis Kelamin

4. Nomor Telp :
- Kantor
- Rumah
- HP
- Fax Kantor

2.

:
:
:
:

(0291) 593982

5. Email

mashadi_sby@yahoo.com

6. Satus Kepegawaian

PNS

7. Pangkat/Gol.

Pengatur/ II c

8. NPWP

9. Jabatan Sekarang

081 326 242 998

(0291) 593982

Eselon

CPNS

pada unit

10. Instansi/SKPD

Pelaksana pada unit

Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Jepara

11. Alamat Instansi/SKPD

Jl. H. Sidik Harun Ujung Batu Jepara

12. Pemprov/Pemkab/Pemkot

Jepara

13. Provinsi

Jawa Tengah

- Pendidikan Terakhir

D-III Teknik Elektro Fakultas Teknik UGM Yogyakarta

- Lulus Tahun

2004

PENDIDIKAN

A. Pendidikan Formal

B. Kursus/Diklat yang pernah diikuti

No.

Nama Kursus/Diklat

Tahun

Penyelenggara

Durasi (minggu/ bulan)

1.
2.
3.
4.
5.

3.

PENUGASAN (RIWAYAT PEKERJAAN)

A. Jabatan/Penugasan Saat ini

Ceritakanlah dengan singkat uraian tugas dan fungsi (apa yang Saudara kerjakan) dalam posisi saat ini
(maks 500 karakter termasuk spasi).
Melaksanakan tugas sebagai Bendahara Penerimaan guna menerima, menyimpan, menyetorkan,
menatausahaan, dan mempertanggung jawabkan uang pendapatan dan retribusi daerah di lingkup Dinas
Cipta Karya, Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Jepara dengan realisasi Pendapatan Asli Daerah
Tahun 2013 sebesar Rp 1.652.651.626,- meliputi Retribusi IMB, Retribusi sewa Rusunawa, Retribusi
sewa gedung, Retribusi sampah dll

B. Sudah berapa lama Saudara bertugas dalam jabatan/unit sekarang?

1 Tahun

C. Penugasan/Jabatan/Unit sebelumnya (dimulai dari yang paling awal s.d. terakhir)

No.

4.

Tahun

1.

April s/d Des 2011

2.

Jan s/d April 2012

3.

Mei 2012 s/d April 2013

4.

Mei 2013- Sekarang

Jabatan

SKPD

Staf UPT. Pengelola Rusunawa Dinas Cipta Karya

Kabupaten Jepara
dan Kebersihan
Jepara
Staf UPT. Pemadam Kebakaran Dinas Cipta Karya
Kabupaten Jepara
dan Kebersihan
Jepara
Staf Sekretariat
Dinas Cipta Karya
Dinas Cipta Karya Tata Ruang dan dan Kebersihan
Kebersihan Kabupaten Jepara
Jepara
Bendahara Penerimaan
Dinas Cipta Karya
Dinas Cipta Karya Tata Ruang dan dan Kebersihan
Kebersihan Kabupaten Jepara
Jepara

Tata Ruang
Kabupaten
Tata Ruang
Kabupaten
Tata Ruang
Kabupaten
Tata Ruang
Kabupaten

PEMINATAN ATAS MODUL PELATIHAN

A. Pelatihan yang akan diikuti menurut skala prioritas (berikan nomor 1 s.d. 5).
No.

Modul

1.

Modul Penerimaan Daerah

2.

Modul Belanja Daerah

3.

Modul Pengelolaan Barang Milik Daerah (BMD)

4.

Modul Penatausahaan Perbendaharaan Daerah

5.

Modul Akuntansi Keuangan Pemda

Prioritas

1
4
5
2
3

B. Alasan pemberian prioritas

Ceritakan dengan singkat alasan Saudara memilih Modul pelatihan (prioritas 1 s.d. 3) yang akan Saudara
ikuti pada butir 4.A di atas (maks 500 karakter termasuk spasi).

Alasan Prioritas 1 :Meningkatkan wawasan, ketrampilan dan pengetahuan teknis tentang tata cara
pengelolaan penerimaan daerah guna memperlancar tugas di kantor karena sesuai
dengan tupoksi saya
Alasan Prioritas 2

:Untuk menambah pengetahuan teknis tentang penatausahaan perbendaharaan

daerah

Alasan Prioritas 3 : Untuk menambah pengetahuan teknis tentang tata cara pengelolaan keuangan daerah
dan akuntansi keuangan daerah

C. Kaitan Modul pelatihan dengan kebutuhan Pemda dan SKPD

Ceritakan dengan singkat bagaimana Modul pelatihan yang akan Saudara ikuti pada butir 4.A di atas dapat
memenuhi kebutuhan Pemda dan SKPD dengan kondisi saat ini (maks 500 karakter termasuk spasi).
1. Menambah wawasan dan pengetahuan teknis tentang tata cara pengelolaan pendapatan daerah
dengan benar dan sesuai prosedur peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Mampu membuat Laporan Pendapatan Daerah dengan tertib dan sistematis.
3. Mampu menjawab audit dari BPK dengan lancar.

D. Harapan setelah mengikuti kursus

Apakah yang Saudara harapkan setelah mengikuti kursus ini untuk memajukan Daerah Anda? (maks 500
karakter termasuk spasi).
Iya dikarenakan dapat :
1. Mendukung implementasi tata kelola pemerintahan yang baik (good government governance) dan
perwujudan reformasi birokrasi khususnya dalam pengelolaan keuangan daerah.
2. Meningkatkan wawasan dan pengetahuan teknis tentang tata cara pengelolaan keuangan daerah
dan akuntansi keuangan daerah, sebagai langkah antisipasi perubahan kebijakan reformasi
keuangan daerah.
3. Mendukung Pemerintah Daerah dalam meraih opini Wajar Tanpa Pengecualian dari BPK.

E. Pelatihan sejenis
Apakah Saudara pernah mengikuti pelatihan sejenis yang diadakan oleh Kementerian Keuangan (Kursus
Keuangan Daerah/KKD, Kursus Keuangan Daerah Khusus Akuntansi dan Penatausahaan/KKDK, atau
Latihan Keuangan Daerah/LKD)?
Ya
Tidak

5.

Jika Ya, sebutkan

Nama Kursus :
Tahun

Data Lainnya

A. Kebutuhan Khusus
Apakah Saudara memiliki kebutuhan khusus terkait dengan kesehatan baik kondisi fisik maupun kejiwaan,
yang membuat Saudara membutuhkan pertolongan ataupun bantuan ataupun perlakuan khusus?
Ya
Tidak
Jika Ya, jelaskan :

B. Kondisi Kesehatan
Apakah Saudara memiliki riwayat penyakit yang kronis/serius ?

Ya

Tidak

Jika Ya, jelaskan :

C. Nomor Darurat
Tuliskan Nomor telepon keluarga/saudara/teman Saudara yang dapat dihubungi dalam kondisi darurat.
0821 363 06530

D. Kemampuan menggunakan komputer

No.

5.

Software

Kemampuan

1.

MS Word

Bisa

Tidak Bisa

2.

MS Excel

Bisa

Tidak Bisa

3.

MS Powerpoint

Bisa

Tidak Bisa

4.

MS Access

Bisa

Tidak Bisa

5.

Lainnya:

Bisa
Bisa

Tidak Bisa
Tidak Bisa

Dukungan Pimpinan

Nama Pimpinan

: Ir. Ashar Ekanto

Jabatan (Kepala SKPD)

: Kepala Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten

Jepara

Dengan ini saya selaku atasan dari :

Nama
: Hadi Subiyanto
NIP
: 19820416 201101 1 005
Jabatan : Bendahara Penerimaan Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Kebersihan Kab. Jepara
akan mendukung dan memberikan ijin kepada pegawai yang bersangkutan untuk mengikuti kursus
selama kurun waktu sesuai jadwal yang ditentukan.

Jepara,

April 2014

Ir. Ashar Ekanto

NIP : 19620921 199503 1 001

6.

Surat Pernyataan Pendaftar

Bersama ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya berikan dalam formulir
pendaftaran ini adalah benar, dan saya siap mempertanggungjawabkan bilamana dikemudian hari
terdapat kekeliruan.

Jepara,

April 2014

Hadi Subiyanto , A.Md

NIP :19820416 201101 1 005