Anda di halaman 1dari 10

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
A. IDENTITAS PEGAWAI
1 NIP : 19590924 197909 1 002
2 Nama Lengkap : NURDIN
3 Gelar Keserjanaan : -
4 Tempat / Tgl. Lahir : Rantau Tgl : 24 Bln : 09 Thn : 1959
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Agama : Islam
7 Status Kepegawaian : PNS
8 Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9 Status Perkawinan : Kawin
10 Golongan Darah : O
11 Alamat Tempat Tinggal : Jl. A. Yani Km. 6 Rantau
RT. 04 RW. II Tlp. - Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : Harapan Masa Kecamatan : Tapin Selatan
Kabupaten : Tapin Propinsi : Kalimantan Selatan
12 Nomor KARPEG : C. 0100493 Nomor ASKES : 0000124275126
13 Nomor Kartu Taspen : 130754793 Nomor KARIS/KARSU : 020653 C
14 NPWP : 15.017.991.9733.000 Nomor Penduduk : 474.4/703/2009/02/PEM

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS


1 Nota Persetujuan BAKN : No : II. 34312314 Tgl : 29 Bln : 08 Thn : 1979
2 Pejabat Yang Menetapkan : Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan
3 Surat Keputusan CPNS : No : 224-P-02-PEG Tgl : 29 Bln : 08 Thn : 1979
4 T.M.T CPNS : 01-09-1979
5 Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur muda / II A

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS


1 Pejabat Yang Menetapkan : Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan
2 Surat Keputusan PNS : No : 821.12/146-P/PEG Tgl: 16 Bln : 01 Thn : 1981
3 T.M.T PNS :
4 Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda / II A
5 Sumpah / Janji PNS : Sudah

D. PANGKAT TERAKHIR
1 STLUD : Tidak Ikut
No : - Tgl : - Bln : - Thn : -
2 Nota Persetujuan BAKN : No Tgl : - Bln : - Thn : -
3 Angka Kredit : 469,947
4 Pejabat Yang Menetapkan : Gubernur Kalimantan Selatan
5 Surat Keputusan Pangkat : No : 823.4/18.51.3-BKD Tgl : 29 Bln : 09 Thn : 2005
6 T.M.T Pangkat :
7 Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / III A
8 Jenis Kenaikan Pangkat : Angka Kredit

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR


1 Surat Kenaikan Gaji : No : 822.4/866-1/PEG Tgl : 27 Bln : 09 Thn : 2005
2 T.M.T Gaji Berkala : 01-09-2008 Masa Kerja Ruang Gaji : 24 Tahun
3 Gaji Pokok Terakhir :
4 Angka Kredit Terakhir :
F. PENDIDIKAN TERAKHIR
1 Tingkat Pendidikan : SLTA Jurusan : Guru SD
2 Pendidikan Umum :
3 Nama Sekolah : SPGN
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penetaran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR


1 Instansi Induk : Pemerintah Kabupaten Tapin
2 Instansi Tempat Bekerja : Dinas Pendidikan
Departemen / Prop : Pendidikan / Kalimantan Selatan
Kabupaten / Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Utara
Kelurahan : Rantau Kiwa
3 Unit Kerja : SDN Rumintin 3
4 Lokasi Kerja : Desa Rumintin Nes. 17 Kecamatan Tapin Selatan
Propinsi : Kalimantan Selatan
Kabupaten : Tapin

H. JABATAN SAAT INI


1 Pejabat yang Menetapkan :
2 Surat Keputusan Jabatan : No Tgl : Bln : Thn : 1969
3 Jenis Jabatan :
4 Eselon :
5 Nama jabatan :
6 SK. Pelantikan : No Tgl : Bln : Thn : 1969
7 T.M.T Jabatan :
8 Sumpah Jabatan :

I. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT/GOL. RUANG TMT PANGKAT
NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
Pengatur Muda / II A 01-09-1979 224-P-02-02-PEG 29-08-1979 Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan
Pengatur Muda Tk.I / II B 01-10-1983 PDK-IV-2/955/2/83 30-09-1983 Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan
Pengatur / II C 01-10-1987 00125/KEP/F.54/87/SD/1987 01-09-1987 Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan
Pengatur Tk.I / II D 01-10-1991 13-16/01221/KEP/IV/X/1991 02-09-1991 Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan
Penata Muda / III A 01-04-1995 13-16/01335/KEP/IV/1995 03-05-1995 Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan
Penata Muda Tk.I / III B 01-04-1997 13-16/00109/KEP/1997/T 13-05-1997 Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan
Penata / III C 01-04-1999 V.13-02-05/014/KEP/IV/1999/T 08-06-1999 Gubernur Kepala Daerah Tk. I Kalimantan Selatan
Penata Tk.I / III D 01-10-2002 823-3/003-SI/BKD 14-11-2002 Bupati Tapin
Pembina / IV A 01-10-2005 823.4/18.SI.3.BKD 29-09-2005 Gubernur Kalimantan Selatan

J. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN TMT PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
K. KEANGGOTAAN ORGANISASI
NAMA KEDUDUKAN/ LAMA DALAM JABATAN
JENIS ORGANISASI NAMA PIMPINAN TEMPAT
ORGANISASI JABATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI
PROFESI PGRI ANGGOTA 01-09-1979 - SALMAN, S.Pd RANTAU

L. TANDA JASA/PENGHARGAAN/KEHORMATAN
NAMA TANDA JASA/ SURAT PUTUSAN
TAHUN ASAL PEROLEHAN
PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP -3 PEGAWAI
NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010

Kesetiaan 93 93
Prestasi 86 86
Tanggung Jawab 86 86
Ketaatan 87 87
Kejujuran 91 91
Kerjasama 87 87
Prakarsa 86 87
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 616 617
NILAI RATA-RATA 88 88,14

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI


SURAT KEPUTUSAN
JENIS DESKRIFSI HUKUMAN T.M.T
NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI


SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI
NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL. AKHIR PEJABAT YANG MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI


NEGARA PEJABAT YANG LAMA PENUGASAN
JENIS PENUGASAN NOMOR TANGGAL
TUJUAN MENETAPKAN TGL. MULAI TGL. SELESAI

Q. PENGUASAAN BAHASA
NAMA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUANBICARA KEMAMPUAN BICARA
NAMA BAHASA
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
Bahasa Banjar Aktif - -

R. PENDIDIKAN UMUM
TINGKAT NAMA SEKOLAH NAMA KEPSEK / STTB
JURUSAN
PENDIDIKAN PTS / PTN TEMPAT REKTOR NOMOR TANGGAL
SD SDN Sawang M. Saleh 4144 SSD 01-12-1971
SLTP SMP Muhammadiyah Rantau Hudari XVIII Bb 003013 01-12-1971
SLTA Guru SD SPGN Rantau Rantau Ny. Hamidah XVIII CK 056915 05-05-1979

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR

V. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR

W RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM


LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR

X. RIWAYAT KURSUS DIDALAM / LUAR NEGERI


LAMA PENDIDIKAN PIAGAM SERTIFIKAT
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL.MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR
Y. DATA ORANG TUA KANDUNG
1 Nama Ayah : H. MAHYUDIN (Alm)
2 Tempat / Tgl. Lahir : Tgl : - Bln : - Thn : -
3 Pekerjaan :
4 Alamat :

RT. - RW. - Tlp. - Kode Pos : -


Desa/Kelurahan :
Kab./Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :

1 Nama Ibu : HASANAH


2 Tempat / Tgl. Lahir : Rantau Tgl : 08 Bln : 08 Thn : 1942
3 Pekerjaan : Tani
4 Alamat / Tempat Tinggal : Desa Harapan Masa

RT. 04 RW. II Tlp. Kode Pos : 71181


Desa/Kelurahan : Harapan Masa
Kab./Kodya : Tapin
Kecamatan : Tapin Selatan
Propinsi : Kalimantan Selatan

Z.1. DATA ISTERI / SUAMI


TEMPAT PENDIDIKAN
NAMA ISTERI / SUAMI TGL. KAWIN PEKERJAAN
TGL. LAHIR UMUM
SITI HADIJAH Rantau, 08-08-1963 SPGN 13-05-1984 PNS (Guru)

Z.2. DATA ANAK


TEMPAT JENIS STATUS
NAMA ANAK TGL. LAHIR KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
AK / AT / AA DAPAT / TIDAK
M. PADILAH PAJAR 06-08-1998 Laki-laki AK DAPAT SD Pelajar
hn : 1959

71181
Selatan
ntan Selatan
275126

3/2009/02/PEM

hn : 1979

hn : 1979

hn : 1981

hn : -
hn : -

hn : 2005

hn : 2005
hn : 1969

hn : 1969

NETAPKAN
Kalimantan Selatan
Kalimantan Selatan
Kalimantan Selatan
Kalimantan Selatan
Kalimantan Selatan
Kalimantan Selatan
Kalimantan Selatan

AN
JABAT YG
NETAPKAN
TEMPAT

RANTAU

UN 2010

T.M.T

NETAPKAN

ASAN
L. SELESAI
B
TANGGAL
01-12-1971
01-12-1971
05-05-1979

STTPP
TANGGAL

STTPP
TANGGAL

STTPP
TANGGAL

M / SERTIFIKAT
TANGGAL

M / SERTIFIKAT
TANGGAL

M SERTIFIKAT
TANGGAL
hn : -

hn : 1942

ERJAAN

S (Guru)

PEKERJAAN

Pelajar