PA/PKPU-1/L3
BORANG PERMOHONAN
MENGANGGOTAI ANGGOTA PASUKAN SUKARELA
PERTAHANAN AWAM MALAYSIA
NEGERI ………………………………
PENGAMBILAN BAGI TAHUN ……………………….. Sila sertakan
2 keping
gambar
berukuran
1. Nama penuh ( Huruf Besar ) : …………………………………………………………… kad
pengenalan
2. Alamat : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
3. Jantina : ………………………………. 4. Keturunan : ……………………………………………..
5. Tarikh lahir : …………………………. 6. Tempat Lahir : ………………………………………….
7. No. Kad Pengenalan : …………………………… 8. Warna : …………… 9. Umur :………..
10. Warganegara : ………………………..
11. Bahasa Pertuturan : ………………….. 12. Pekerjaan : …………………………………….
13. Nama dan Alamat Majikan : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..................
14. Taraf Perkahwinan : Berkahwin/Bujang/Duda/Janda : ( Potong yang tidak berkenaan )
15. Tel Rumah : …………… 16. Tel pejabat : ……………… 17. Tel Bimbit : ..................
18. Kelulusan Tertinggi Persokolahan : ……………………. 19. Tahun : ………………………....
20. Kelayakan Profesional / Kemahiran Khusus ( Jika Ada ) :
…………………………………………………………………………………
21. Sila nyatakan sekiranya anda pernah atau sedang mengidapi sebarang penyakit :
………………………………………………………………………………………………………...
22. Nyatakn penertaan mana-mana pertubuhan pakaian seragam yang disertai sekarang :
………………………………………………………………………………………………………...
23. Hobi : …………………………………………………………………………………………….
Saya akui segala kenyataan di atas adalah benar.
Tarikh : ……………………… Tandatangan Pemohon :………………………………
Borang yang lengkap diisi hendaklah dikembalikan ke alamat seperti :
Pengarah Pertahanan Awam Negeri ………………………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
( u.p : Bahagian Pengurusan Angkatan )
Tel :