BORANG PERMOHONAN MENDAPATKAN LESEN UNTUK MENGAMBIL BURUNG-BURUNG LIAR YANG DIPERLINDUNGI (KPM 22A) [Murai Batu &

Kelicap Kunyit] UNTUK UNDIAN TAHUN . MAKLUMAT PEMOHON Nama : No. KP: Tel. Rumah : Tel. Bimbit : Email : Adakah tuan/puan pemegang Lesen KPM23A (murai batu/kelicap kunyit) sebelum ini? : Jika YA, nyatakan maklumat Lesen seperti berikut: Murai Batu (Copsychus malabaricus) No.Lesen : Bilangan : sama dengan tuan/puan : YA / TIDAK Jika YA, nyatakan maklumat Lesen seperti berikut: Murai Batu (Copsychus malabaricus) No.Lesen : Bilangan : PERMOHONAN Lesen KPM22A yang dipohon : (pilih salah satu atau keduaduanya) Saya mengakui bahawa semua keterangan yang diberi adalah benar. Tarikh: KEGUNAAN JABATAN PERHILITAN Disahkan dan permohonan diterima Tarikh : Tandatangan : Nama pegawai: Cop rasmi Jabatan: Tandatangan Pemohon: Murai Batu (Copsychus malabaricus) Bilangan : 1 / 2 / 3 ekor (bulatkan) Kelicap Kunyit (Zosterops palpebrosus) Bilangan : 1 / 2 / 3 ekor (bulatkan) Kelicap Kunyit (Zosterops palpebrosus) No.Lesen : Bilangan : YA / TIDAK Alamat Kad Pengenalan : Alamat Premis Penempatan Burung: Jantina :

Kelicap Kunyit (Zosterops palpebrosus) No.Lesen : Bilangan :

Adakah ada ahli keluarga tuan/puan pemegang lesen KPM23A (murai batu/kelicap kunyit) yang tinggal di alamat yang

TAPISAN : LULUS / TIDAK LULUS : No. pendaftaran undian :