PATIENT ENCOUNTER

Disusun oleh :

Nama NIM Kelas Blok

: : : :

Siti Aminah 0907101010005 B-04 VIII (Sistem Kardiovaskuler)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA DARUSSALAM BANDA ACEH 2010

PENDAHULUAN
1. Definisi Hipertensi Hipertensi adalah peningkatan darah sistolik melebihi 140mmHg dan diastole melebihi 90mmHg.

2. Etiologi Hipertensi Sejumlah 85%-90% hipertensi tidak diketahui penyebabnya atau disebut sebagai hipertensi primer (hipertensi esensial atau idiopatik). Hanya sebagian kecil hipertensj yang dapat ditetapkan penyebabnya(hipertensi skunder). Adapun penyebab dari hipertensi skunder antara lain : Penyakit ginjal, seperti pemyakit parenkim ginjal, kelainan renovaskuler, tumor rennin, retensi Na-primer Penyakit endokrin, seperti akromegali, ipotiroid, hiperkalsemia, hipertiroid, timor ekstra adrenal kromatin,karsinoid, dsb. Koarktasio aorta Hipertensi pada kehamilan Kelainan neurologi, seperti peninggian tekanan intra cranial, apneu tidur, kuadriplegia, portiria akut,keracunan timah, disatonomia familial, sindrom Guillain-Barre Stress akut, seperti hipoventilasi psikogenik, hipoglikemia, luka bakar, pancreatitis, alcohol, krisis sel Sickle, pasca resusitasi, pasca operasi Volume ekstra vasikuler yang meningkat Etanol, obat-obat dan zat-zat lain

3. Patofisiologi Hipertensi Hipertensi berarti adanya peningkatan tekanan darah di arteri, meningkatnya tekanan darah ini bisa terjadi melalui beberapa cara, antara lain: 1. Jantung memompa lebih kuat sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap detiknya 2. Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga mereka tidak dapat mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut. Karena itu darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui pembuluh yang sempit daripada biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan.

Inilah yang terjadi pada usia lanjut, dimana dinding arterinya telah menebal dan kaku karena arteriosklerosis.

dengan cara yang sama, tekanan darah juga meningkat pada saat terjadi vasokonstriksi, yaitu jika arteri kecil (arteriola) untuk sementara waktu mengkerut karena perangsangan saraf atau hormon di dalam darah. 3. Bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya tekanan darah. hal ini terjadi jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga tidak mampu membuang sejumlah garam dan air dari dalam tubuh. volume darah dalam tubuh meningkat, sehingga tekanan darah juga meningkat. Atau bisa juga dikatakan bahwa pada stdium permulaan hipertensi, hipertrofi yang terjadi adalah difus (konsentrik). Rasio massa dan volume akhir diastolic

ventrikel kiri meningkat tanpa perubahan yang berarti pada fungsi efektif pompa ventrikel kiri. Pada stadium selanjutnya karena penyakit berlanjut terus, hipertrofi menjadi tidak teratur, dan akhirnya akibat terbatasnya aliran darah koroner, menjadi eksentrik, maka terlihatlah penurunan secara menyeluruh fungsi pompa (penurunan fraksi ejeksi, peningkatan tegangan dinding ventrikel pada saat sistolik, peningkatan konsums oksigen otot jantung, serta penurunan efek mekanik otot jantung). Ada 2 teori yang dianggap dapat menerangkan timbulnya hipertensi ensefalopati yaitu : 1. Teori Over Autoregulation Dengan kenaikan TD menyebabkan spasme yang berat pada arteriole mengurangi aliran darah ke otak (CDF) dan iskemi. Meningginya permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler, udema di otak, petekhie, pendarahan dan mikro infark. 2. Teori Breakthrough of Cerebral Autoregulation bila TD mencapai threshold tertentu dapat mengakibtakan transudasi, mikoinfark dan oedema otak, petekhie, hemorhages, fibrinoid dari arteriole.

Overautoregulation Spasme Arteriole CBF TD naik mendadak Hipertensi Ensefalopati CBF Break Through Autoregulation

Odema otak

Petekhias Hemorhage

Mikro infark NekrosisVaskuler

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg 160 mmHg, sedangkan pada penderita hipertensi baru dengan MAP diantara 60 120 mmHg. Pada keadaan hiper kapnia, autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg, sehingga perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat timbulnya oedema otak.

4. Klasifikasi Hipertensi Klasifikasi hipertensi menurut JNC 7 2003 adalah sebagai berikut: Klasifikasi tekanan darah Tekanan darah sistolik Tekanan (mmHg) Normal Prehipertensi Hipertensi stadium 1 Hipertensi stadium 2 < 120 120-139 140-159 160 darah

diastolic (mmHg) < 80 80-89 90-99 100

Klasifikasi hipertensi menurut WHO/ISH 2003 adalah sebagai berikut: Tekanan darah (mmHg) Factor resiko lain dan Grade sejarah penyakit 1(SBP Grade 2 (SBP Grade 3 (SBP DBP 180, 110) Resiko tinggi DBP

140-159, DBP 160-179, 90-99) 100-109) Resiko menengah Resiko Resiko

Tidak

ada

factor Resiko rendah

resiko II 1-2 faktor resiko

Resiko tinggi

menengah III 3 atau lebih factor Resiko tinggi resiko, atau TOD, atau ACC

menengah Resiko tinngi Resiko tinggi

(SBP;Systolic Blood Presure, DBP;Diastolic Blood Pressure. TOD;Target OrganDamage. ACC;Asociated Clinical condition) Krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan perioritas pengobatan, sebagai berikut : 1. Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik > 120 mmHg, disertai kerusakan berat dari organ sasaran yag disebabkan oleh satu atau lebih penyakit/kondisi akut (tabel I). Keterlambatan pengobatan akanmenyebebabkan timbulnya sequele atau kematian. TD harus diturunkan sampai batas tertentu dalam satu sampai beberapa jam. Penderita perlu dirawat di ruangan intensive care unit atau (ICU). 2. Hipertensi urgensi (mendesak), TD diastolik > 120 mmHg dan dengan tanpa kerusakan/komplikasi minimum dari organ sasaran. TD harus diturunkan dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral. (tabel II). Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan krisis hipertensi antara lain : 1. Hipertensi refrakter : respons pengobatan tidak memuaskan dan TD > 200/110 mmHg, walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada penderita dan kepatuhan pasien. 2. Hipetensi akselerasi : TD meningkat (Diastolik) > 120 mmHg disertai dengan kelainan funduskopi KW III. Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase maligna. 3. Hipertensi maligna : penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik > 120 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema, peniggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular, gagal ginjal akut, ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan. Hipertensi maligna, biasanya pada penderita dengan riwayat hipertensi essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya mempunyai TD normal. 4. Hipertensi ensefalopati : kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan keluhan sakit kepala yang sangat, perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat menjadi reversible bila TD diturunkan.

Tabel I : Hipertensi emergensi ( darurat ) TD Diastolik > 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut. Pendarahan intra pranial, ombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid. Hipertensi ensefalopati. Aorta diseksi akut. Oedema paru akut. Eklampsi. Feokhromositoma. Funduskopi KW III atau IV. Insufisiensi ginjal akut. Infark miokard akut, angina unstable. Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain : - Sindrome withdrawal obat anti hipertensi. - Cedera kepala. - Luka bakar. - Interaksi obat.

Tabel II : Hipertensi urgensi ( mendesak ) Hipertensi berat dengan TD Diastolik > 120 mmHg, tetapi dengan minimal atau tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel I. KW I atau II pada funduskopi. Hipertensi post operasi. Hipertensi tak terkontrol / tanpa diobati pada perioperatif.

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari tingkatan TD aktual, tapi juga dari tingginya TD sebelumnya, cepatnya kenaikan TD, bangsa, seks dan usia penderita. Penderita hipertensi kronis dapat mentolelir kenaikan TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi, sebagai contoh : pada penderita hipertensi kronis, jarang terjadi hipertensi ensefalopati, gangguan ginjal dan kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik > 140 mmHg. Sebaliknya pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan penghentian obat yang tiba-tiba, dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga pada eklampsi, hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160/110 mmHg.

5. Management dan Edukasi Pasien Hipertensi Ada dua cara dalam memanagement penyakit hipertensi yaitu dengan farmakologi dan non farmakologi yaitu dengan modifikasi pola hidup sehari-hari dan kembali ke produk alami (back to nature). Bila hipertensinya tergolong ringan, masih dapat dikontrol melalui modifikasi pola hidup sehari-hari. Modifikasi pola hidup merupakan langkah pencegahan yang baik agar penderita hipertensi tidak kambuh gejala penyakitnya. Adapun modifikasi gaya hidup yang dilakukan adalah : Penurunan berat badan Pembatasan asupan alcohol Aktivitas fisik yang teratur Penurunan asupan natrium Mempertahankan asupan ion kalium, kalsium, dan magnesium yang memadai Penghentian merokok Apabila pengubahan gaya hidup tidak cukup memadai untuk mendapatkan tekanan darah yang diharapkan, maka harus dimulai terapi obat. Adapun terapi farmakologinya dapat ditinjau dengan tiga faktor fisiologis yaitu menurunkan cairan intravaskuler dan Na darah dengan diuretic, menurunkan aktivitas susunan saraf simpatis dan respon kardivaskular terhadap rangsangan adrenergic dengan obat dari golongan antisimpatis, dan menurunkan tahanan perifer dengan vasodilator. Pada pengobatan dengan diuretic dengan dosis rendah, seperti chlorthalidone 12,5-25 mg atau hydrochlorothiazide (HCT). Bila tekanan diastolic pada posisi tiduran atau duduk tidak bisa turun dibawah 90mmHg sesudah beberapa minggu dengan pengobatan HCT atau CTD 25-50 mg per hari, sebaiknya ditambah suatu penghambat ACE, penghambat reseptor beta dan alfa, calcium channel blocker. Obat-obat antagonis kalsium seperti nifedipin,dilitiazem, dan verapamil, mungkin juga efektif sebagai obat hipertensi. Makin banyak juga bukti-bukti yang menunjukkan bahwa panghambat ACE seperti captopril dan enalparil,adalah obat-obat baris pertama yang efektif dalam pangobatan hipertensi.

6. Komplikasi Hipertensi Adapun bentuk-bentuk komplikasi dari hipertensi antara lain: Otak : menyebabkan stroke Mata : menyebabkan retinopati hipertensi dan dapat menimbulkan kebutaan Jantung : menyebabkan penyakit jantung koroner(termasuk infark jantung), gagal jantung, juga hipertrofi ventrikel kiri Ginjal : menyebabkan penyakit ginjal kronik, gagal ginjal terminal

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN PASIEN HIPERTENSI

I. Nama Umur

IDENTITAS : Nursiah : 45thn : Neuheun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Kawin : 55Kg : 153cm

Alamat Jenis kelamin Pekerjaan Status Berat Badan Tinggi Badan

II.

ANAMNESIS : Pusing

Keluhan utama

RP Sekarang

: Pasien mengeluh menderita darah tinggi. Darah tinggi yang

diderita pasien menyebabkan pasien sering pusing di seluruh bagian kepala saat beraktifitas dan hilang setelah tidur. Selain itu pasien juga mengeluh kaku di leher, penglihatan kabur, sakit gigi, sakit di sendi paha, asam urat, dan reumatik. Dulu pasien berobat ke RSUDZA dan di diagnosa DM kemudian berobat jalan. Setelah sembuh, pasien mengeluh pusing-pusing. Kemudian pasien berobat ke poli dan di diagnosa stroke 1 tahun lalu. Lalu pasien mengeluh sering pusing tiba-tiba, pasien memutuskan berobat ke puskesmas Baitussalam sampai sekarang. Pada tanggal 9 Novemver 2010 TD 170/80mmHg. Pada tanggal 11 November 2010 TD 160/100mmHg. Dari tanggal 9 November 2010 sampai sekarang pasien masih mengkonsumsi obat-obatan yang

terdiri dari captropil, pcr, Bi, dan proxicom. Selain mengkonsumsi obat dengan teratur, pasien juga sudah mengurangi mengkonsumsi garam, mengurangi minum kopi dan tidak memakan makanan yang banyak mengandung lemak.

RP Dahulu

4 bulan yang lalu pasie TD pasien 120mmHg. Selain itu

pasien juga pernah menderita stroke 1 tahun lalu, DM dan darah tinggi setelah tsunami. Dulu pasien berobat ke RSUDZA dan di diagnosa DM kemudian berobat jalan. Setelah sembuh, pasien mengeluh pusing-pusing. Kemudian pasien berobat ke

poli dan di diagnosa stroke 1 tahun lalu. Lalu pasien mengeluh sering pusing tiba-tiba, pasien memutuskan berobat ke puskesmas Baitussalam sampai sekarang

RP Keluarga

: Selain pasien tidak ada anggota keluarga pasien lainnya yang

terkena hipertensi, DM juga stroke. Hanya ayahnya sakit mata dan anak termudanya demam.

Anamnesis Sistem: pusing, kaku di leher, nyeri di sendi paha, Tidak ada sesak nafas, tidak ada batuk, tidak ada nyeri dada, tidak ada mual dan muntah, tidak ada perdarahan (gusi berdarah), tidak ada kejang, tidak ada udema, dan tidak ada clubbing finger.

Riwayat kebiasaan : Dulu pasien suka minum kopi, tapi sekarang sudah dikurangi. Makannya teratur, dan mengkonsumsi garam sudah dikurangi.

III. a.

Pemeriksaan Fisik Umum Vital sign TD Nadi Suhu RR : 160/100 mmHg : 75x/menit, regular,lemah, tidak kuat angkat : 36,5 C : normal

b.

Khusus ( jantung dan paru) Jantung Inspeksi :

-ekspresi wajah : pasien tidak menunjukkan adanya rasa sakit, tidak ada sianosis sentral, tidak pucat dan tidak berkeringat dingin, tidak ada sesak nafas. -anggota gerak : tidak ditemukan clubbing finger dan tidak ditemukan sianosis perifer. -leher : pasien terburu-buru, tidak sempat memeriksa leher dan pasien

menggunakan jilbab. -dada -Nadi : pasien terburu-buru, tidak sempat memeriksa dada. Palpasi : : 75x/menit, reguler, lemah, tidak kuat angkat

-iktus cordis : pasien terburu-buru, tidak sempat memeriksa iktus cordis

-peningkatan vena jugularis : pasien terburu-buru, tidak sempat memeriksa peningkatan vena jugularis Perkusi Auskultasi : pasien terburu-buru, tidak sempat melakukan perkusi. : pasien terburu-buru, tidak sempat melakukan auskultasi.

Paru Inspeksi : : Pasien tidak menunjukkan rasa sakit, tidak menggunakan otot

-Wajah

bantu pernafasan saat bernafas, nafas tidak berbunyi dan tidak ada sianosis sentral. -Sikap tubuh : pasien terlihat nyaman saat duduk, berdiri maupun berjalan. -Leher : pasien terburu-buru, tidak sempat memeriksa leher karena pasien

menggunakan jilbab. -Konfigurasi dada -Anggota gerak Palpasi : pasien terburu-buru, tidak sempat memeriksa dada. : clubbing finger tidak dijumpai,tidak ada sianosis perifer. :

-Nyeri tekan : pasien terburu-buru, tidak sempat melakukan pemeriksaan nyeri tekan. -Fremitus taktil fremitus taktil. -Pergerakan dada : pasien terburu-buru, tidak sempat melihat pergerakan dada. -Perkusi -Auskultasi : pasien terburu-buru, tidak sempat melakukan perkusi. : pasien terburu-buru, tidak sempat melakukan auskultasi. : pasien terburu-buru, tidak sempat melakukan pemeriksaan

IV.

MASALAH

-pusing -Kebas dan nyeri di kedua kaki -Tekanan darah tinggi, terkontrol -Asam lambung -Sakit dada saat beraktivitas berat

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN PASIEN HIPERTENSI

a. Riwayat penyakit pasien yang dikunjungi RP Sekarang : Pasien mengeluh menderita darah tinggi. Darah tinggi

yang diderita pasien menyebabkan pasien sering pusing di seluruh bagian kepala saat beraktifitas dan hilang setelah tidur. Selain itu pasien juga mengeluh kaku di leher, penglihatan kabur, sakit gigi, sakit di sendi paha, asam urat, dan reumatik. Dulu pasien berobat ke RSUDZA dan di diagnosa DM kemudian berobat jalan. Setelah sembuh, pasien mengeluh pusing-pusing. Kemudian pasien berobat ke poli dan di diagnosa stroke 1 tahun lalu. Lalu pasien mengeluh sering pusing tiba-tiba, pasien memutuskan berobat ke puskesmas Baitussalam sampai sekarang. Pada tanggal 9 Novemver 2010 TD 170/80mmHg. Pada tanggal 11 November 2010 TD 160/100mmHg. Dari tanggal 9 November 2010 sampai sekarang pasien masih

mengkonsumsi obat-obatan yang terdiri dari captropil, pcr, Bi, dan proxicom. Selain mengkonsumsi obat dengan teratur, pasien juga sudah mengurangi mengkonsumsi garam, mengurangi minum kopi dan tidak memakan makanan yang banyak mengandung kolesterol.

RP Dahulu

4 bulan yang lalu pasie TD pasien 120mmHg. Selain

itu pasien juga pernah menderita stroke 1 tahun lalu, DM dan darah tinggi setelah tsunami. Dulu pasien berobat ke RSUDZA dan di diagnosa DM kemudian berobat jalan. Setelah sembuh, pasien mengeluh pusing-pusing. Kemudian pasien berobat ke poli dan di diagnosa stroke 1 tahun lalu. Lalu pasien mengeluh sering pusing tiba-tiba, pasien memutuskan berobat ke puskesmas Baitussalam sampai sekarang

RP Keluarga

: Selain pasien tidak ada anggota keluarga pasien lainnya

yang terkena hipertensi, DM juga stroke. Hanya ayahnya sakit mata dan anak termudanya demam.

Anamnesis Sistem: pusing, kaku di leher, nyeri di sendi paha, Tidak ada sesak nafas, tidak ada batuk, tidak ada nyeri dada, tidak ada mual dan muntah, tidak ada perdarahan (gusi berdarah), tidak ada kejang, tidak ada udema, dan tidak ada clubbing finger.

Riwayat kebiasaan

: Dulu pasien suka minum kopi, tapi sekarang sudah

dikurangi. Makan teratur, dan mengkonsumsi garam sudah dikurangi.

b. Faktor resiko yang ada pada pasien sehingga ia menderita hipertensi Dahulu pasien suka mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung garam dan lemak. Hal ini merupakan factor resiko terkena hipertensi. Karena penelitian menunjukan bahwa kenaikan asupan garam berperan penting dalam meningkatkan tekanan arteri daripada kenaikan asupan air. Penyebabnya adalah karena air secara normal dieksresikan oleh ginjal hampir secepat asupannya, tetapi garam tidak dieksresikan sebegitu mudah. Karena penumpukannya dalam tubuh, garam secara tidak langsung meningkatkan volume cairan ekstraseluler yang nantinya dapat menyebabkan hipertensi. Kegemukan yang dialami pasien akibat

mengkonsumsi makanan berlemak dapat meningkatkan kerja jantung dan kebutuhan oksigen. Lemak tubuh yang berlebihan berperan dalam terbentuknya resistensi insulin. c. Riwayat pengobatan dan respon pengobatan Dulu pasien berobat ke RSUDZA dan di diagnosa DM kemudian berobat jalan. Setelah sembuh, pasien mengeluh pusing-pusing. Kemudian pasien berobat ke poli dan di diagnosa stroke 1 tahun lalu. Lalu pasien mengeluh sering pusing tiba-tiba, pasien memutuskan berobat ke puskesmas Baitussalam sampai sekarang. Pada tanggal 9 Novemver 2010 TD 170/80mmHg. Pada tanggal 11 November 2010 TD 160/100mmHg. Dari tanggal 9 November 2010 sampai sekarang pasien masih

mengkonsumsi obat-obatan yang terdiri dari captropil, pcr, Bi, dan proxicom. Selain mengkonsumsi obat dan makan dengan teratur, pasien juga sudah mengurangi mengkonsumsi garam, mengurangi minum kopi dan tidak memakan makanan yang banyak mengandung kolesterol. Hasil dari pengobatan tersebut, tekanan darah pasien mulai menurun menjadi 160 mmHg. d. Masalah-masalah lain yang ada pada pasien Ditinjau dari segi ekonomi, pasien berpenghasilan rendah sehingga pasien jarang kedokter. Ini juga berpengaruh terhadap pola hidup terutama makanan yang dikonsumsi sehari-hari,bisa jadi tidak sesuai dengan gizi yang diharapkan. Tetapi pasien makan teratur. Karena pasien memiliki keluarga dan cucu yang cukup banyak, pasien mengeluh sering pusing karena memikirkan keluarganya. Ini dapat membuat tekanan darah meningkat. e. Keterkaitan hasil observasi dengan masalah pasien Dari hasil observasi yang dilakukan, faktor utama yang menyebabkan pasien hipertensi adalah pasien yang sering mengkonsumsi makanan yang mengandung

garam dan lemak. Oleh karena itu, dengan melakukan perubahan gaya hidup dan terapi obat diharapkan tekanan darah pasien akan menjadi normal.

EVALUASI
a. Hal-hal positif dan menyenangkan yang didapat selam kunjungan. Saya sangat senang dalam kunjungan pasien kali ini karena saya bisa mendapatkan pasien hipertensi sehingga bisa mempraktekkan langsung

pemeriksaan fisik jantung walaupun hanya anamnesisnya dan vital sign nya, terkait dengan blok kardiovaskular yang sedang saya jalani. Pasien dan dokter bersikap ramah terhadap kedatangan kami di puskesmas. Pasien juga terbuka dalam menyampaikan informasi yang penting tentang penyakitnya sehingga memudahkan kami dalam melakukan anamnesis. b. Hal-hal negative selama kunjungan Sedikitnya pasien saat kami melakukan kunjungan di puskemas baitussalam pada hari kamis karena hujan, membuat kami agak kesulitan untuk mencari pasien hipertensi. Namun dengan adanya kemauan dan kerja keras dari setiap anggota kelompok, kelompok kami dengan sabar menunggu kedatangan pasien. Dan akhirnya kami mendapatkan 1 orang pasien hipertensi untuk kami periksa. Dalam melakukan pemeriksaan terkadang kita tidak bisa melakukan persis sama seperti yang ada pada buku panduan. Ini dikarenakan kondisi di lapangan tidak memungkinkan. Seperti pasien yang terburu-buru karena ada urusan lain, membuat kami tidak dapat melakukan sebagian pemeriksaan.

REFERENSI
Bickley, Lynn S. 2008. Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates, edisi ke 5. Jakarta: EGC Kertohoesodo, Soehardo. 1987. Pengantar Kardiologi. Jakarta: UI Press Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, edisi ke 3. Jakarta: FKUI Sudyo, Aru W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi ke 5. Jakarta: Interna Publishing