LP/Am 35

LEMBAGA PEPERIKSAAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PEPERIKSAAN SPM TAHUN 2011

BORANG BUTIRAN DIRI PETUGAS PEPERIKSAAN

A. UNTUK KEGUNAAN LEMBAGA PEPERIKSAAN 1. KOD KEMASKINI 3. NAMA KERTAS 5. KOD NEGERI 7. KOD PEMERIKSA 2. KOD PEPERIKSAAN 4. KOD KERTAS 6. KOD PASUKAN 8. TARIKH BATAL

B. UNTUK DIISI OLEH PETUGAS PEPERIKSAAN Saya *menerima/menolak pelawaan untuk berkhidmat sebagai PemeriksaMATA PELAJARAN : MATEMATIK TAMBAHAN Jika menerima pelawaan, sila isi ruang yang berkenaan di bawah dengan menggunakan HURUF BESAR 1. NO KP BARU 2. NO KP LAMA 5. NAMA PENUH W B A I N N M W O A H N D H K A 8 0 0 6 0 5 0 3 5 9 2 3 0 I 5 L 0 6 A 1 Z 9 M 8 I 0

3. TARIKH LAHIR H S A S I A R N

6. ALAMAT SEKOLAH/JABATAN S M ALAMAT K M POSKOD BANDAR NEGERI 2 K P 5 U A

K 1 1 A H 5 N A

S 6 0 T N

R J

I A

M A

A N

K G

O A

T M

A B

A G

7. NO TELEFON SEKOLAH/JABATAN 8. KOD SEKOLAH (Untuk Petugas dari sekolah sahaja) 9. ALAMAT PENGIRIMAN SKRIP JAWAPAN PEPERIKSAAN
( Untuk Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama/Ketua Pasukan)

ALAMAT

POSKOD BANDAR NEGERI 10. ALAMAT RUMAH N O 3 T A M A 2 5 1 5 POSKOD

L N 0

O S K

R R U

O I A

N N

G G T

A A

J D N

A I

Y N

A G

G P

A A

D H

I A

N N

G G NEGERI

BANDAR

11. NO TELEFON RUMAH 12. NO TELEFON BIMBIT 13. NO CUKAI PENDAPATAN 14. KELULUSAN PERKARA a Kelulusan Akademik b Kelulusan Ikhtisas c Kelulusan Mata Pelajaran Utama di Maktab/Universiti 15. PENGALAMAN MENGAJAR MATA PELAJARAN YANG DIPOHON TAHUN MENGAJAR MULA HINGGA 2010 2011 2007 2011 GRED
IJAZAH SARJANA MUDA IJAZAH SARJANA MUDA

0 O

1 G

9 2

1 0

8 9

3 5

0 8

4 7

0 7 5 1 0 0

TAHUN 2007 2007

MATA PELAJARAN 1 MATEMATIK TAMBAHAN 2 MATEMATIK MODEN

DARJAH/ TINGKATAN TINGKATAN 4 DAN 5 TINGKATAN 4

16. PENGALAMAN SEBAGAI PETUGAS PEPERIKSAAN NAMA PEPERIKSAAN SPM NAMA MATA PELAJARAN MATEMATIK TAMBAHAN TAHUN MENGAJAR MULA HINGGA 2010 2011

JAWATAN PANEL PEMERIKSA KETUA PASUKAN KETUA PEMERIKSA BERSAMA KETUA PEMERIKSA 17. PERKHIDMATAN JAWATAN PPPS

GRED JAWATAN DG 41

TETAP/ SANDARAN TETAP

TARIKH BERSARA 30/09/2038

Saya mengaku semua maklumat di atas adalah benar.

Pengesahan Guru Besar/Pengetua/Ketua Jabatan

Tandatangan Pemeriksa (WAN MOHD KHAIRIL AZMI BIN WAN HASSAN ) )

Tandatangan dan cap Jabatan

Tarikh:

29HB DISEMBER 2011

Tarikh: