1. Jl. Raya Jatinangor Km. 20 Telp. (022) 7798252 7798252, Fax (022) 7798256, Kode Pos 45363
JATINANGOR SUMEDANG
2. Jl. Ampera Raya, Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax (021) 7824157 Kode Pos 12506
JAKARTA SELATAN
SURAT IZIN MENINGGALKAN KAMPUS NOMOR : 850/ /SUH/2011 Plt. Kepala Bagian Pengasuhan Institut Pemerintahan Dalam Negeri memberikan izin meninggalkan kampus IPDN pada: Nama Tingkat/Pangkat NPP Kelas Wisma Praja Tempat Tujuan Asal Pendaftaran Keperluan Berangkat Kembali Catatan a. Dengan Kendaraan b. Lain-lain : KHARISMA ASMARAWARNI FITRI : II / MADYA WANITA PRAJA : 21. 0753 :D-3 : NUSANTARA 26 ATAS : RUMAH SAKIT AL-ISLAM : KALIMANTAN BARAT : MENEMANI MUDA WANITA PRAJA : RABU, 30 NOVEMBER 2011 PUKUL 16.00 WIB : KAMIS, 1 DESEMBER 2011 PUKUL 21.00 WIB : : KENDARAAN UMUM (ANGKOT) :-
Surat izin meninggalkan kampus ini dikeluarkan untuk dipergunakan sesuai dengan keperluan di atas, diharap pihak yang berwajib maklum.
JATINANGOR SUMEDANG
3. Jl. Ampera Raya, Cilandak Timur Telp. (021) 7805088, 7806944, 7806602 Fax (021) 7824157 Kode Pos 12506
JAKARTA SELATAN Jatinangor, 30 November 2011 Nomor Lampiran Perihal :: 1 lembar : Permohonan Izin Meninggalkan Kampus di Jatinangor Kepada Yth. Plt. Kepala Bagian Pengasuhan
: KHARISMA ASMARAWARNI FITRI : 21.0753 : MADYA WANITA PRAJA : D-3 : NUSANTARA 26 ATAS
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diberikan izin meninggalkan kampus untuk mengurus muda wanita praja di rumah Sakit Al-Islam, Tanggal 30 November 2011. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,