BORANG KKT & P 100-0/25(15)

Semakan Januari. 2005

NEGERI SABAH, MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN JAWATAN KETUA KAMPUNG, KETUA MASYARAKAT CINA,
WAKIL KETUA ANAK NEGERI, KETUA ANAK NEGERI ATAU KETUA DAEARAH
JAWATAN YANG DIPOHON:
STATUS PERMOHONAN (Tandakan ) :

PERMOHONAN BARU

MENGGANTI

NAMA YANG DIGANTI : ...

(Sila isi ruangan ini jika pemohon mengganti penjawat lama yang meninggal atau ditamatkan)

NAMA KAMPUNG/DAERAH*: ..
1.

(A)

BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON

Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan : .................. (Baru) .... (Lama)

Umur : ..

.....

Agama :

Tarikh Lahir :
Bangsa :

Kelayakan Akademik :
Pekerjaan Sekarang :

.
.

Alamat Surat-menyurat : .
...
No. Telefon (Jika ada) :
(B)

PENGESAHAN PEMOHON

Saya mengakui bahawa saya menetap di Kampung/Daerah tersebut dan butir-butir yang diberi di atas adalah
benar.
..
Tandatangan
Sertakan salinan Sijil Kelahiran, Sijil Kelayakan Akademik, Kad Pengenalan dan lain-lain yang disahkan benar
oleh Timbalan Presiden Majlis Perbandaran/Pegawai Daerah/Penolong Pegawai Daerah Kecil)
2.

MELALUI AHLI DEWAN UNDANGAN NEGERI/PENGERUSI BARISAN NASIONAL

Nama Penuh ADUN/PENGERUSI BN :
Nama Kawasan DUN/Parlimen:

.
Tandatangan
Tarikh : ....

Cop : ..