Nama Profesi KOMISARIAT

1 2

PPNI ..
3 4 5 6 7 8 9

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN L L L P P L P L P P P P P P P P P P P L P P

PENDIDIKAN PROFESI

Nama INSTITUSI PENDIDIKAN (Lengkap)

Tanggal Lulus LULUS

NOMOR IJASAH

ALAMAT RUMAH

Agus Supriyadi, Amd Kep Andi Sasmito KW, Amd Kep Andri Syaiful Rohman Astrilia Sagitasari, Amd Kep Dewi Indah Sari, Amd Kep Dian Harmoko, Amd Kep Henny Purwaningsih, S. Kep Heri Iskandar, Amd Kep Kholisah, Amd Kep Laily Latifah, Amd Kep Neneng S. Fatimah, Amd Kep Corie Hayati, Amd Kep Nila Nuary Alief Theria, Amd Kep Nur Afni Ubed, Amd Kep Patria Haritadi, Amd Kep RA Endang Retno, S. Kep Ns Retno Joeni Lestari, Amd Kep Pradnya P, Amd Kep Silvia St. Khoirunnuryati, Amd Kep Viento Indrayana, Amd Kep Wiwit Septiana, Amd Kep Yani Arintowati, Amd Kep
abdus sukur bambang susilo

Banyuwangi, 28 Agustus 1985 Banyuwangi, 12 September 1985 Banyuwangi, 14 Desember 1979 Banyuwangi, 20 Agustus 1987 Banyuwangi, 09 April1986 Banyuwangi, 17 Agustus 1983 Banyuwangi, 06 Maret 1977 Banyuwangi, 30 Nopember 1982 Banyuwangi, 08 Juni 1986 Banyuwangi, 28 Juli 1988 Banyuwangi, 06 Maret 1981 Banyuwangi, 18 Nopember 1982 Banyuwangi, 03 Januari 1988 Banyuwangi, 18 April 1985 Banyuwangi, 29 Juni 1984 Malang, 18 April 1979 Banyuwangi, 21 Juni 1987 Malang, 02 Oktober 1985 Banyuwangi, 22 Januari 1988 Banyuwangi, 01 April 1982 Banyuwangi, 23 Septenber 1981 Banyuwangi, 30 Maret 1982

251 245 235 254 230 228 8 252 236 238 242 241 239 240 253 227 233 243 232 237 229 244

D3 Keperawatan D3 Keperawatan SPK D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan S1 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan S1 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan

AKPER KABUPATEN MALANG

2007

041/2007-181694 006/2004-084417

AKPER RUSTIDA KRIKILAN BANYUWANGI7/19/2004 UNIVERSITAS BAKTI INDONESIA BANYUWANGI STIKES BANYUWANGI 2009

014/01/D-III.Kep./2009

Politeknik Kesehatan Malang

2004

021/2004-088119

AKPER BLAMBANGAN BANYUWANGI

2004

053/2004-100985

Jagalan Rt 01 / II Rogojampi Lingk. Karangrejo Banyuwangi LemahbangKulon Rt 01/ III Rgj Jajang Surat Rt 01 / I Rgj Jagalan Rt 03 / V Rogojampi Krajan Baru Rt 05 / V Wonosobo Sempu Rt 03/II Sarimulyo Cluring Lateng Rt 01/ II Gladag Rgj Lugjag R 03/ I Pengatigan Rgj Macan Putih Rt 02 / I Kabat Jajang Surat Rt 04/V Kr.Bendo Rgj Prejengan I Rogojampi Rt 03/II Jl. Cendrawasih No. 16 Bwi Dsn Prejengan Rt 03/ II Rgj Dsn Lateng Rt 01 / II Gladag Rgj Perum Gurit Bangunrejo Rt 03/II Alasmalang Krajan Rt 11 /01 Alasbuluh W.sorejo Jl. KH. Agus Salim No.16 Rgj Dsn Jatisari Rt 02/I Badean Kabat Jl. Diponegoro Rt03/II Kepatihan Bwi Gintangan Rt 01/ I Rgj

231 234

10

11

12

13

14 MASA LAKU STR

15

16

TEMPAT KERJA PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI PKU MUHAMADIYAH ROGOJAMPI

NIRA(no anggota NO SERTIFIKAT prof) UJI KOM

NO.STR(Srt Tanda Reg)

NO. SIK (Srt Ijin Kerja)

NO. SIPP (Srt Ijin Praktek Mandiri

13.221.07.1176 13.221.09.06357

11.6/13/SIP/221/1176/07

12/26/2012

362/SIK/429.102/2010

101.5/SIP/221/06357/VI/09 9/15/2014 109/SIK/429.102/2010 369/SIK/429.102/2010

13.221.2010.01024p 01.5/13/SIP/221/01024p/II/2010 1 2/25/2005 13.221.09.10165 101.5/13/221/10165/XII/2009 12/30/2014

13.221.09.06358

101.5/13/SIP/22106358/IX/09 9/15/2014

363/SIK/429.102/2010

13.221.09.06370

101.5/SIP/221/06370/VI/09 9/15/2014

383/SIK/429.102/2010

Kode Provinsi

PROVINSI

11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 12 SUMATERA UTARA 13 SUMATERA BARAT 14 RIAU 15 JAMBI 16 SUMATERA SELATAN 17 BENGKULU 18 LAMPUNG 19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 31 DKI JAKARTA 32 JAWA BARAT 33 JAWA TENGAH 34 D I YOGYAKARTA 35 JAWA TIMUR 36 BANTEN 51 B A L I 52 NUSA TENGGARA BARAT 53 NUSA TENGGARA TIMUR 61 KALIMANTAN BARAT 62 KALIMANTAN TENGAH 63 KALIMANTAN SELATAN 64 KALIMANTAN TIMUR 71 SULAWESI UTARA 72 SULAWESI TENGAH 73 SULAWESI SELATAN 74 SULAWESI TENGGARA 75 GORONTALO 81 M A L U K U 82 MALUKU UTARA 94 PAPUA