BAGIAN KARDIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS APRIL 2012

VENTRIKULER SEPTAL DEFECT

DISUSUN OLEH : ARIF BUDIMAN K C 111 07 267

KONSULEN: dr. MUZAKKIR AMIR, SpJP, FIHA DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT JANTUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2012

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur : Nn. E : 21 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Alamat RM Kamar : Makassar : 543229 : Lontara 1 Kamar 1 Kelas III

Tanggal MRS : 2 April 2012

ANAMNESIS
Keluhan utama: Sesak napas Anamnesa terpimpin Dialami sejak kecil dan memberat satu bulan terakhir, sesak dipengaruhi oleh aktivitas, pasien merasa nyaman jika membungkuk untuk mengurangi rasa sesak napas, pasien kadang-kadang terbangun karena sesak napas, pasien merasa nyaman tidur 1-2 bantal di kepala. Nyeri dada (+) dirasakan ketika sesak dan batuk, batuk (+) sejak 5 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit dan disertai dengan lendir berwarna putih (+) dan darah (+). Riwayat demam (+) hilang timbul. Penurunan berat badan (+), Riwayat dirawat dengan muntah darah (+). Riwayat penyakit jantung tidak diketahui.

Riwayat hipertensi tidak diketahui (-) Riwayat diabetes mellitus (-) Riwayat merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIS
Status presen: sakit sedang/ gizi cukup/sadar Tanda-tanda vital TD Nadi Pernafasan Suhu : 130/90 mmHg : 80 x/mnt : 24 x/mnt : 36,6 C(axilla)

Kepala: anemia (-), ikterus (-), sianosis (-) Leher: massa tumor (-), nyeri tekan (-), DVS: +1cmH2O Thoraks Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis tidak teraba Perkusi: o o batas kiri: 2cm lateral dari garis MC batas kanan: linea parasternalis dextra Inspeksi: simetris kiri = kanan Palpasi: massa tumor (-), nyeri tekan (-) Perkusi : sonor kiri=kanan Auskultasi: bunyi pernapasan: Br.vesikuler, bunyi tambahan: Rh --+/--+ basal , wh -/-

Auskultasi o S1/S2 reguler

o Abdominal

Murmur pansistolik (+), Thrill (+) Gallop (-)

Inspeksi: datar, ikut gerak napas Auskultasi: peristaltik (+), kesan normal Palpasi: hepar/lien tidak teraba, NT(-)MT(-) Perkusi: undulasi (-)

Extrimitas: edema -/-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto X-ray (2 April 2012)

Hasil X-ray : - Cor membesar (CTI=0,96), conus pulmonalis menonjol apex tertanam (RVE). Hal ini sesuai dengan gambaran Left to Right Shunt.

ECG (12 April 2012)

Kesimpulan: Sinus Rhytm, HR 80x/minute Right axis deviation P mitral (+) T inverted in II, III, aVF, V1-V4 Q wave (pathology) in I, aVL

Echokardiografi (30 Maret 2012)

Dimensi ruang jantung dalam batas normal, RVH (+), RAE (+) Kontraktilitas LV baik, EF 63% Global normokinetik Katup mitral normal , PH severe, TR severe, PR mild VSD perimembran E/A > 1 TAPSE 1,4 cm

Hasil laboratorium (2 April 2012)

TEST WBC RBC HGB HCT PLT MCV MCH MCHC

RESULT 6 x 103 5,07x 103 16,7 48,9 212 x 103 82,6 28,0 33,9

DIAGNOSIS VSD Perimembran + Hipertensi Pulmonal Berat

TERAPI
Furosemide 40 mg 1-0-0 Propanolol 10 mg 1-0-1 Dorner 20 mg 1-0-1 Lansoprazole 30 mg 0-0-1 Neurodex tab 2x1 Asam Transanexamat 3x500 mg