PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KARTU IDENTITAS BEROBAT

No. RM Nama Lengkap : Umur Alamat : :

RSUD LEUWILIANG
Jln. Raya Cibeber 1 - Leuwiliang Bogor Kode Pos 16640 Telp. (0251) 8643290 Fax. (0251) 8643291 Email : rsudleuwiliang@yahoo.co.id

JIKA BEROBAT KARTU HARAP DI BAWA

Tanggal Kunjungan Pertama :

Nomor RM

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEUWILIANG

Jln. Raya Cibeber 1 - Leuwiliang Bogor Kode Pos 16640 Telp. (0251) 8643290 Fax. (0251) 8643291 Email : rsudleuwiliang@yahoo.co.id

Nama Tanggal Lahir / Umur Alamat

: : :

Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan No. Telepon

: : : :

Laki-Laki / Perempuan

Anamnesa

OD Visus Koreksi TIO

: :

OS Visus Koreksi TIO

: : :

Palpebra Conj. Bulbi Cornea COA Pupil Iris Lensa Fc

: : : : : : :

Palpebra Conj. Bulbi Cornea COA Pupil Iris Lensa Fc

: : : : : : :

Diagnosis

Terapi

RSUD LEUWILIANG KAB. BOGOR

LAPORAN OPERASI KATARAK

NAMA : Mata yang dioperasi Laki-laki / Perempuan : OD / OS
UMUR :

NO.REKAM MEDIS : RUANG / KELAS : Tanggal

EVALUASI PRA BEDAH Visus : OD / OS : Kornea : Jernih Keruh Sikatriks Pupil : Kecil Mid-Dilatasi

TIO Fundus Tipe Katarak

: : :

OD / OS Matur Imatur

Hipermatur Komplikata Traumatika : D. Power IOL

Dilatasi Penuh Biometri : YA TIDAK INTRA BEDAH Tehnik Operasi Anestesi

: :

ECCE SICS Retrobular Peribulbar Subtenon Neurolept Anestesi Umum

Groove

Limbus Frown Lebar insisi :

Sklera Linear mm

Side Port

Ya Tidak

Jam

Kapsulotomi

Can Opener CCC Other

Hidroseksi Hidrodelineasi

Ya Ya

Tidak Tidak

Ekspresi nukleus

Bimanual Irrigating Veytys Phacosandwhich Other

Aspirasi korteks

komplit inkomplit

IOL

PC IOL : Sulkus - In the bag AC IOL Tanpa IOL

Penutupan insisi

Hidrasi Jahitan Jumlah Jahitan Jenis - Ukuran Benang PCR VP Other Mandiri Dibantu Tidak ada komplikasi Operator , : : :

KOMPLIKASI

Button hole Premature entry DM stripping Irridodialysis Penanganan