PEMERINTAHAN KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 165 OKU
Jl .Poros Desa Karya Mukti Kecamatan Sinar Peninjauan. Kab. Ogan Komering Ulu
E-mail : sdn165oku@gmail.com HP. 082176156163

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

Nomor: 420/075/SDN.165/ XV/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 165 Ogan Komering Ulu dengan
ini menyatakan bahwa :

Nama : Desti Rahmadani

NIM :-
Tempat dan Tanggal Lahir : Batumarta I, 26 Desember 2000
Mengajar Bidang Studi : Guru Kelas
Mengajar Ssejak tamggal : 17 Juli 2020

Benar-benar menjadi guru dan mengajar di sekolah dasar negeri 165 OKU Kecamatan Sinar
Peninjauan Kabupaten Ogan Komering Ulu
Surat Keterangan ini dikeluarkan guna melengkapi persyaratan menjadi mahasiswa Fakultas
Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Terbuka dengan ketentuan :
1. Apabila sudah menyelesaikan studi tidak akan menuntut pihak Universitas Terbuka atau
Pemerintah Daerah maupun pihak lain untuk menjadi Pegawai Negeri Sipil.
2. Kuliah di Universitas Terbuka semata-mata sebagai upaya untuk meningkatkan kompetensi
sebagai guru.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Kepala SD Negeri 165 OKU

Nurhadi, S.Pd SD
NIP. 196905281992081001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TERBUKA
Jalan Cabe Raya, Pondok Cabe, Pamulang, Tangerang Selatan 15437
Telepon : 021 – 7490941 (Hanting)
Faksimil : 021 -7490941 (bagian Umum), 021 – 7434290 (Sekretaris Rektor)
Laman : https://www.ut.ac.id

AM01-RK 04c – RII.2

3 APRIL 2010

FORMULIR PAS FOTO DAN TANDA TANGAN

NIK (Nomor Induk Kependudukan) 1 6 0 1 3 0 6 6 1 2 2 0 0 0 0 0 1

Nama D E S T I R A H M A D A N I

Tempat Lahir B a t u M a r t a I

Tanggal Lahir 2 6 / 1 2 / 2 0 0 0

Tanda tangan : 1

Tanda tangan : 2

Tanda tangan : 3

Pas Foto
4X6
Paraf 1 Paraf 2