..
NUPTK
: ..
NIP
: .. Tahun .. Bulan
Jenis kelamin *)
: L
: ,
Pendidikan Terakhir
: .., Jurusan,
10
11
12
Tugas Tambahan***)
13
P
tanggal
a.
Nama Sekolah
b.
Alamat Sekolah
bulan
tahun
c.
Kecamatan
Balikpapan
d.
Kabupaten /Kota
Kota Balikpapan
e.
Provinsi
Kalimantan Timur
f.
Nomor telepon
g.
Sekolah .. HP.
...
Mengetahui,
Kepala Sekolah/Pengawas
Balikpapan,
..
NIP ..
NIP ..
Catatan
*)
**)
Bagi guru SD diisi "Guru Kelas" atau "Pendidikan Jasmani dan Kesehatan" bagi Guru SMP/SMA/SMK diisi "nama mata pelajaran"
***)
Lingkari Kode tugas tambahan : 1)Kepala sekolah, 2)Wakil Kepsek, 3)Ketua program keahlian, 4)Kepala perpustakaan,
5)Kepala laboratorium, 6)Kepala bengkel atau unit produksi, 7)Pembina pramuka, 8)Pembimbing karya ilmiah, 9)Guru piket
****)
diisi lengkap
CONTOH
DAFTAR NAMA CALON SELEKSI SERTIFIKASI GURU TAHUN 2012
Unit Kerja
Kecamatan
No
Nama Lengkap
NUPTK
NIP
Ijazah
Akhir
Bid Studi/Mapel/Bid
Masa Kerja
Jurusan
Tempat
Tanggal
Keahlian/Guru Kelas
Tahun
Bulan
Primerdayani, S.Pd
6657741644300012
Bhs Inggris
Balikpapan
24
Fitriani, S.Pd
2746741642300012
PGSD
Balikpapan
24
IKHSAN NUGRAHA
NIP 196711051988042001