BIODATA UP DATE SIM NUPTK

CALON SELEKSI SERTIFIKASI 2012
(UNTUK GURU)

1 Nama (Lengkap dengan gelar akademik)

:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2

NUPTK

:

3

Bidang Studi yang di sertifikasi

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4

NIP

:

5

Pangkat/Golongan (Khusus PNS)

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6

Masa kerja sebagai Guru

: ………….……. Tahun ……….………. Bulan

7

Jenis kelamin *)

: L

8

Tempat, tanggal lahir

: …………………………………………………………………………,

9

Pendidikan Terakhir

: ……………………………………………………….., Jurusan, ……………………………………………………………………

10

Mata Pelajaran/Guru Kelas**)

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11

Beban Kerja per Minggu

: ……………………. Jam tatap muka /

12

Tugas Tambahan***)

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

13

Sekolah Tempat Tugas****)

/

P
tanggal

a.

Nama Sekolah

:

b.

Alamat Sekolah

:

bulan

tahun

……………………………….. Siswa (Guru BK)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c.

Kecamatan

:

Balikpapan

d.

Kabupaten /Kota

:

Kota Balikpapan

e.

Provinsi

:

Kalimantan Timur

f.

Nomor telepon

:

g.

Nomor Statistik Sekolah

:

…………………………………………….

Sekolah ..…………………………………………………………………… HP.

……………….………..…………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui,
Kepala Sekolah/Pengawas

Balikpapan, …………………………

…………………………………..

Yang membuat biodata,

………………………………………….

………………………………………….

………………………………………….

………………………………………….

NIP …………………………..

NIP …………………………..

Catatan
*)

Coret yang tidak perlu

**)

Bagi guru SD diisi "Guru Kelas" atau "Pendidikan Jasmani dan Kesehatan" bagi Guru SMP/SMA/SMK diisi "nama mata pelajaran"

***)

Lingkari Kode tugas tambahan : 1)Kepala sekolah, 2)Wakil Kepsek, 3)Ketua program keahlian, 4)Kepala perpustakaan,
5)Kepala laboratorium, 6)Kepala bengkel atau unit produksi, 7)Pembina pramuka, 8)Pembimbing karya ilmiah, 9)Guru piket

****)

diisi lengkap

……………………

……………

……………………

……………………

……………………

……………………

……………………

………………………

……………………

……………

CONTOH
DAFTAR NAMA CALON SELEKSI SERTIFIKASI GURU TAHUN 2012
Unit Kerja
Kecamatan

No

Nama Lengkap

: SDN O35 BALIKPAPAN SELATAN
: BALIKPAPAN SELATAN

NUPTK

NIP

Ijazah
Akhir

Tempat & Tgl Lahir

Bid Studi/Mapel/Bid

Masa Kerja

Jurusan
Tempat

Tanggal

Keahlian/Guru Kelas

Tahun

Bulan

1

Primerdayani, S.Pd

6657741644300012

19630325 1986112001 S-1

Bhs Inggris

Balikpapan

25 Maret 1963 Bhs. Inggris

24

2

2

Fitriani, S.Pd

2746741642300012

19630414 1986112002 S-1

PGSD

Balikpapan

14 April 1963 Guru Kelas

24

2

Balikpapan, 10 Agustus 2012
Kepala Sekolah

IKHSAN NUGRAHA

NIP 196711051988042001

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful