PENDAHULUAN

Kanker serviks masih merupakan masalah kesehatan wanita yang penting di seluruh dunia. Tiap tahunnya hampir 400.000 kasus baru ditemukan, 80 % terjadi di negara berkembang. Di Indonesia hampir 70% kasus baru yang ditemukan sudah dalam stadium lanjut (stadium II, III, dan IV). Hal ini tentu berkaitan dengan tingginya mortalitas dan rendahnya keberhasilan pengobatan. Untuk itu pencegahan primer sangat dibutuhkan untuk mengurangi angka morbiditas penyakit ini. Organisasi Kesehatan Dunia WHO telah meneliti IVA di India, Thailand, dan Zimbabwe. Ternyata efektivitasnya tidak lebih rendah daripada tes Pap. Di Indonesia IVA sedang dikembangkan dengan melatih tenaga kesehatan, termasuk bidan. Banyaknya kasus kanker serviks di Indonesia semakin diperparah disebabkan lebih dari 70% kasus yang datang ke rumah sakit berada pada stadium lanjut. Beberapa negara maju telah berhasil menekan jumlah kasus kanker serviks, baik jumlah maupun stadiumnya. Pencapaian tersebut terutama berkat adanya program skrining massal antara lain dengan Tes Pap. Namun dalam perkembangannya menerapkan metode tes Pap ini di Indonesia ternyata sulit dilakukan di sebabkan berbagai kendala antara lain luasnya wilayah nusantara, kurang tersedianya sarana laboratorium sitologi dan sumber daya spesialis patologi anatomik dan skriner sitologi sebagai pemeriksa sitologi di daerah-daerah terpencil. Pusat-pusat yang mampu melakukan pemeriksaan tes Pap masih terbatas, bahkan belum semua ibu kota provinsi mampu melakukannya. Berdasarkan data tahun 2005 hanya tersedia dokter spesialis patologi anatomik sebanyak 277 orang, skriner sitologi yang belum mancapai 100 orang, untuk melayani 250 juta populasi Indonesia pada tahun. Sebagai perbandingan di Amerika serikat untuk melayani 288 juta penduduk perlu didukung oleh 15.000 ahli patologi. Pengobatan kanker serviks pada stadium lebih dini tentu hasilnya lebih baik sehingga mortalitas akan menurun. Karena itu timbul gagasan untuk melakukan skrining kanker serviks dengan metode yang lebih sederhana, antara lain yaitu dengan IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat).

A. Definisi Pemeriksaan IVA pertama kali diperkenalkan oleh Hinselman ( 1925 ). Tes IVA adalah pemeriksaan skrining kanker serviks dengan cara inspeksi visual (melihat langsung dengan mata telanjang) pada serviks setelah dipulas dengan larutan asam asetat 3 sd. 5%. Dengan metode inspeksi visual yang lebih mudah, lebih sederhana, lebih mampu laksana, maka skrining dapat dilakukan dengan cakupan lebih luas, diharapkan temuan kanker serviks dini akan lebih banyak. Adanya tampilan bercak putih setelah pulasan asam asetat kemungkinan diakibatkan lesi prakanker serviks. Cara ini kemudian dikembangkan oleh WHO sejak tahun 1990 di India, Thailand dan Zimbabwe. Laporan hasil konsultasi WHO menyebutkan bahwa IVA dapat mendeteksi lesi tingkat pra kanker (high-Grade Precanceraus Lesions) dengan sensitivitas sekitar 96% dan spesifitas 98%. Sedangkan nilai prediksi positif (positive predective value) dan nilai prediksi negatif (negative predective value) masing-masing antara 10% dan 97%. B. Sekilas Tentang Kanker Leher Rahim Kanker rahim adalah jenis kanker nomor dua yang paling banyak terjadi pada

perempuan. Terdapat paling banyak pada perempuan berusia 31-60 tahun. Banyak menyebabkan kematian karena terlambat ditemukan & diobati. Kanker serviks adalah tumor ganas primer yang berasal dari metaplasia epitel di daerah skuamokolumner junction yaitu daerah peralihan mukosa vagina dan mukosa kanalis servikalis. Kanker serviks merupakan kanker yang terjadi pada serviks atau leher rahim, suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk ke arah rahim, letaknya antara rahim (uterus) dan liang senggama atau vagina. Penyebab utama kanker leher rahim adalah infeksi Human Papilloma Virus (HPV). Saat ini terdapat 138 jenis HPV yang sudah dapat teridentifikasi yang 40 di antaranya dapat ditularkan lewat hubungan seksual. Beberapa tipe HPV virus risiko rendah jarang menimbulkan kanker, sedangkan tipe yang lain bersifat virus risiko tinggi. Beberapa penelitian mengemukakan bahwa lebih dari 90% kanker leher rahim disebabkan oleh tipe 16 dan 18.

Gejala kanker serviks pada tahap awal biasanya tidak begitu mengganggu. Pada tahap lanjut gejala yang timbul berupa keputihan yang berbau, perdarahan dari liang senggama, perdarahan setelah senggama, nyeri panggul, perdarahan pasca menopause.

C. Tes IVA Sebagai Penapisan Kanker Serviks Hampir semua negara telah dilaksanakan skrining kanker serviks selama 20 tahun atau lebih, sehingga angka kejadian kanker serviks dan angka kematian turun sampai 5060%. Tidak dapat disangkal bahwa sejak dilakukan skrining massal terdapat peningkatan yang nyata dalam penentuan lesi prakanker serviks, sehingga dapat menurunkan insidens kanker serviks. Meskipun telah sukses mendeteksi sejumlah besar lesi prakanker, namun sebagian program yang dijalankan belum dapat dikatakan berhasil. Hasil yang kurang memadai agaknya disebabkan beberapa faktor, antara lain tidak tercakupnya golongan wanita yang mempunyai risiko tinggi (high risk group) dan teknik pengambilan sampel untuk pemeriksaan sitologi yang salah. Masalah lain dalam usaha skrining kanker serviks ialah keengganan wanita diperiksa karena malu. Penyebab lain ialah kerepotan, keraguan akan pentingnya pemeriksaan, kurangnya pengetahuan tentang pentingnya pemeriksaan, takut terhadap kenyataan hasil pemeriksaan yang akan dihadapi, ketakutan merasa sakit pada pemeriksaan, rasa segan diperiksa oleh dokter pria atau pun bidan dan kurangnya dorongan keluarga terutama suami. Banyak masalah yang berkaitan dengan pasien dapat dihilangkan melalui pendidikan terhadap pasien dan hubungan yang baik antara dokter/bidan. Di samping itu, inovasi skrining kanker serviks dalam pelayanan kesehatan masyarakat dapat dilakukan bersamaan. Interval pemeriksaan sitologi (screening interval) merupakan hal lain yang penting dalam metode skrining. Metode IVA dipilih berdasarkan dukungan bukti-bukti hasil penelitian dan informasi yang baik, terpercaya dan sangat sesuai diterapkan di Indonesia. Spesifisitan dan

sensitivitasnya telah teruji dapat mendeteksi lesi pra-kanker. Kanker serviks mengenal stadium pra-kanker yang dapat ditemukan dengan skrining itologi yang relatif murah, tidak sakit, cukup akurat; dan dengan bantuan kolposkopi, stadium ini dapat diobati dengan caracara konservatif seperti krioterapi, kauterisasi atau sinar laser. Metode skrining dengan teknik IVA relatif mudah dan dapat dilakukan oleh bidan yang telah dilatih. Hal ini juga untuk

memudahkan pendekatan pada kelompok perempuan yang diperiksa. Jumlah profesi bidan di Indonesia yang potensial dapat dilatih adalah 84.000 orang, kelompok ini merupakan tenaga pemeriksa yang dapat diandalkan dalam upaya penanggulangan kanker serviks di Indonesia yang selama ini belum dioptimalkan. Keuntungan skrining IVA dibandingkan tes Pap adalah tidak memerlukan dukungan laboratorium beserta tenaga ahlinya, hasilnya dapat segera disampaikan setelah diperiksa, dan biayanya pun sangat ringan. Namun metode IVA memiliki keterbatasan yaitu karena disyaratkan penilaian IVA dapat dilakukan pada serviks yang dapat diidentifikasi SSK (Sambungan Skuamo Kolumnar)nya, maka IVA kurang memadai jika dilakukan pada usia post menopause. Dibalik keterbatasan iyu metode skrining IVA mempunyai kelebihan, diantaranya : 1. Mudah, praktis dan sangat mampu laksana. 2. Butuh bahan dan alat yang sederhana dan murah 3. Sensivitas dan spesifikasitas cukup tinggi 4. Dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bukan dokter ginekologi, dapat dilakukan oleh bidan di setiap tempat pemeriksaan kesehatan ibu atau dilakukan oleh semua tenaga medis terlatih 5. Alat-alat yang dibutuhkan dan Teknik pemeriksaan sangat sederhana. 6. Metode skrining IVA sesuai untuk pusat pelayanan sederhana Program skrining oleh WHO dengan menggunakan tes IVA adalah sebagai berikut : 1. Skrining pada setiap wanita minimal satu kali pada usia 35 sd. 40 tahun 2. Kalau fasilitas memungkinkan lakukan tiap 10 tahun pada usia 35 sd. 55 tahun 3. Kalau fasilitas tersedia lebih lakukan tiap 5 tahun pada usia 35 sd. 55 tahun 4. Ideal dan optimal pemeriksaan dilakukan setiap 3 tahun pada wanita usia 25sd. 60 tahun. 5. Skrining yang dilakukan sekali dalam 10 tahun atau sekali seumur hidup memiliki dampak yang cukup signifikan. 6. Di Indonesia, anjuran untuk melakukan IVA bila : hasil positif (+) adalah 1 tahun dan, bila hasil negatif (-) adalah 5 tahun

D. Target Pemeriksaan IVA IVA wajib dilakukan pada wanita diatas 35 tahun. Semakin tua usia seseorang, maka semakin meningkat risiko terjadinya kanker laher rahim. Meningkatnya risiko kanker leher rahim pada usia lanjut merupakan gabungan dari meningkatnya dan bertambah lamanya waktu pemaparan terhadap karsinogen serta makin melemahnya sistem kekebalan tubuh akibat usia. Selain itu pemeriksaan IVA sebaiknya dilakukan pada wanita yang berisiko terkena kanker serviks. Faktor risiko tersebut antara lain : Usia pertama kali menikah. Menikah pada usia kurang 20 tahun dianggap terlalu muda untuk melakukan hubungan seksual dan berisiko terkena kanker leher rahim 10-12 kali lebih besar daripada mereka yang menikah pada usia > 20 tahun. Hubungan seks idealnya dilakukan setelah seorang wanita benar-benar matang. Ukuran kematangan bukan hanya dilihat dari sudah menstruasi atau belum. Kematangan juga bergantung pada sel-sel mukosa yang terdapat di selaput kulit bagian dalam rongga tubuh. Umumnya sel-sel mukosa baru matang setelah wanita berusia 20 tahun ke atas. Jadi, seorang wanita yang menjalin hubungan seks pada usia remaja, paling rawan bila dilakukan di bawah usia 16 tahun. Hal ini berkaitan dengan kematangan sel-sel mukosa pada serviks. Pada usia muda, sel-sel mukosa pada serviks belum matang. Artinya, masih rentan terhadap rangsangan sehingga tidak siap menerima rangsangan dari luar termasuk zat-zat kimia yang dibawa sperma. Karena masih rentan, sel-sel mukosa bisa berubah sifat menjadi kanker. Sifat sel kanker selalu berubah setiap saat yaitu mati dan tumbuh lagi. Dengan adanya rangsangan, sel bisa tumbuh lebih banyak dari sel yang mati, sehingga perubahannya tidak seimbang lagi. Kelebihan sel ini akhirnya bisa berubah sifat menjadi sel kanker. Lain halnya bila hubungan seks dilakukan pada usia di atas 20 tahun, dimana sel-sel mukosa tidak lagi terlalu rentan terhadap perubahan. Wanita dengan aktivitas seksual yang tinggi, dan sering berganti-ganti pasangan. Berganti-ganti pasangan akan memungkinkan tertularnya penyakit kelamin, salah satunya Human Papilloma Virus (HPV). Virus ini akan mengubah sel-sel di permukaan mukosa hingga membelah menjadi lebih banyak sehingga tidak terkendali sehingga menjadi kanker.

 Penggunaan antiseptik. Kebiasaan pencucian vagina dengan menggunakan obatobatan antiseptik maupun deodoran akan mengakibatkan iritasi di serviks yang merangsang terjadinya kanker. Wanita yang merokok. Wanita perokok memiliki risiko 2 kali lebih besar terkena kanker serviks dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok. Penelitian menunjukkan, lendir serviks pada wanita perokok mengandung nikotin dan zat-zat lainnya yang ada di dalam rokok. Zat-zat tersebut akan menurunkan daya tahan serviks di samping meropakan ko-karsinogen infeksi virus. Nikotin, mempermudah semua selaput lendir sel-sel tubuh bereaksi atau menjadi terangsang, baik pada mukosa tenggorokan, paru-paru maupun serviks. Namun tidak diketahui dengan pasti berapa banyak jumlah nikotin yang dikonsumsi yang bisa menyebabkan kanker leher rahim. Riwayat penyakit kelamin seperti kutil genitalia. Wanita yang terkena penyakit akibat hubungan seksual berisiko terkena virus HPV, karena virus HPV diduga sebagai penyebab utama terjadinya kanker leher rahim sehingga wanita yang mempunyai riwayat penyakit kelamin berisiko terkena kanker leher rahim. Paritas (jumlah kelahiran). Semakin tinggi risiko pada wanita dengan banyak anak, apalagi dengan jarak persalinan yang terlalu pendek. Dari berbagai literatur yang ada, seorang perempuan yang sering melahirkan (banyak anak) termasuk golongan risiko tinggi untuk terkena penyakit kanker leher rahim. Dengan seringnya seorang ibu melahirkan, maka akan berdampak pada seringnya terjadi perlukaan di organ reproduksinya yang akhirnya dampak dari luka tersebut akan memudahkan timbulnya Human Papilloma Virus (HPV) sebagai penyebab terjadinya penyakit kanker leher rahim. Penggunaan kontrasepsi oral dalam jangka waktu lama. Penggunaan kontrasepsi oral yang dipakai dalam jangka lama yaitu lebih dari 4 tahun dapat meningkatkan risiko kanker leher rahim 1,5-2,5 kali. Kontrasepsi oral mungkin dapat meningkatkan risiko kanker leher rahim karena jaringan leher rahim merupakan salah satu sasaran yang disukai oleh hormon steroid perempuan. Meskipun demikian, efek penggunaan kontrasepsi oral terhadap risiko kanker leher rahim masih kontroversional.

Berikut adalah syarat untuk mengikuti tes IVA : 1. Sudah pernah melakukan hubungan seksual 2. Tidak sedang datang bulan/haid 3. Tidak sedang hamil 4. 24 jam sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual

E. Teknik Pemeriksaan IVA Agar pemeriksaan IVA dapat terjaga akurasinya serta menghindari penyalahgunaan, maka yang berhak memeriksa IVA perlu diberikan pernyataan kompetensi yang diberikan oleh organisasi POGI/ HOGI. Yang disebut sebagai pelaksana IVA adalah perawat terlatih, bidan, dokter Umum, dan dokter Spesialis. Untuk melaksanakan skrining dengan metode IVA, dibutuhkan tempat dan alat sebagai berikut: 1. Ruangan tertutup, karena pasien diperiksa dengan posisi litotomi. 2. Meja/tempat tidur periksa yang memungkinkan pasien berada pada posisi litotomi. 3. Terdapat sumber cahaya untuk melihat serviks 4. Spekulum vagina 5. Asam asetat (3 sd. 5%) 6. Swab-lidi berkapas 7. Sarung tangan Pada prinsipnya pemeriksaan IVA dilakukan dengan spekulum untuk melihat serviks yang dipulas dengan asam asetat 3 sd. 5%. Pada lesi prakanker akan menampilkan warna bercak putih yang disebut aceto white epithelium Dengan tampilnya porsio dan bercak putih dapat disimpulkan bahwa tes IVA positif, sebagai tindak lanjut dapat dilakukan biopsi. Andaikata penemuan tes IVA positif oleh bidan, maka di beberapa negara bidan tersebut dapat langsung melakukan terapi dengan cryosergury. Hal ini tentu mengandung kelemahankelemahan dalam menyingkirkan lesi invasif.

Langkah langkah pemeriksaan IVA : 1. Sebelum dilakukan pemeriksaan, pasien akan mendapat penjelasan mengenai prosedur yang akan dijalankan. Privasi dan kenyamanan sangat penting dalam pemeriksaan ini. 2. Pasien dibaringkan dengan posisi litotomi (berbaring dengan dengkul ditekuk dan kaki melebar). 3. Vagina akan dilihat secara visual apakah ada kelainan dengan bantuan pencahayaan yang cukup. 4. Spekulum dibasuh dengan air hangat dan dimasukkan ke vagina pasien secara tertutup, lalu dibuka untuk melihat leher rahim. 5. Bila terdapat banyak cairan di leher rahim, dipakai kapas steril basah untuk menyerapnya. 6. Dengan menggunakan pipet atau kapas, larutan asam asetat 3% diteteskan ke leher rahim. Dalam waktu kurang lebih satu menit, reaksinya pada leher rahim sudah dapat dilihat. 7. Bila warna leher rahim berubah menjadi keputih-putihan, kemungkinan positif terdapat kanker. Asam asetat berfungsi menimbulkan dehidrasi sel yang membuat penggumpalan protein, sehingga sel kanker yang berkepadatan protein tinggi berubah warna menjadi putih. 8. Bila tidak didapatkan gambaran epitel putih padadaerah transformasi bearti hasilnya negative. F. Kriteria Diagnosis Dari temuan pemeriksaan IVA, dapat dikategorikan:

Normal (Servisitis) IVA (+) mengindikasikan Lesi prakanker serviks Kanker.

Penjelasan dari temuan diatas adalah : 1. IVA negatif = menunjukkan leher rahim normal. 2. IVA radang = Serviks dengan radang (servisitis), atau kelainan jinak lainnya (polip serviks). 3. IVA positif = ditemukan bercak putih (aceto white epithelium). Kelompok ini yang menjadi sasaran temuan skrining kanker serviks dengan metode IVA karena temuan ini mengarah pada diagnosis Serviks-pra kanker (dispalsia ringan-sedang-berat atau kanker serviks in situ). 4. IVA-Kanker serviks = Pada tahap ini pun, untuk upaya penurunan temuan stadium kanker serviks, masih akan bermanfaat bagi penurunan kematian akibat kanker serviks bila ditemukan masih pada stadium invasif dini (stadium IB sd. IIA).

G. Penatalaksanaan IVA Pemeriksaan IVA dilakukan dengan spekulum melihat langsung leher rahim yang telah dipulas dengan larutan asam asetat 3%, jika ada perubahan warna atau tidak muncul plak putih, maka hasil pemeriksaan dinyatakan negative. Sebaliknya jika leher rahim berubah warna menjadi merah dan timbul plak putih, maka dinyatakan positif lesi atau kelainan pra kanker. Namun jika masih tahap lesi, pengobatan cukup mudah, bisa langsung diobati dengan metode Krioterapi atau gas dingin yang menyemprotkan gas CO2 atau N2 ke leher rahim. Sensivitasnya lebih dari 90% dan spesifitasinya sekitar 40% dengan metode diagnosis yang

hanya membutuhkan waktu sekitar dua menit tersebut, lesi prakanker bisa dideteksi sejak dini. Dengan demikian, bisa segera ditangani dan tidak berkembang menjadi kanker stadium lanjut. Metode krioterapi adalah membekukan serviks yang terdapat lesi prakanker pada suhu yang amat dingin (dengan gas CO2) sehingga sel-sel pada area tersebut mati dan luruh, dan selanjutnya akan tumbuh sel-sel baru yang sehat (Samadi Priyanto. H, 2010) Kalau hasil dari test IVA dideteksi adanya lesi prakanker, yang terlihat dari adanya perubahan dinding leher rahim dari merah muda menjadi putih, artinya perubahan sel akibat infeksi tersebut baru terjadi di sekitar epitel. Itu bisa dimatikan atau dihilangkan dengan dibakar atau dibekukan. Dengan demikian, penyakit kanker yang disebabkan human papillomavirus (HPV) itu tidak jadi berkembang dan merusak organ tubuh yang lain. Setelah pemeriksaan IVA tidak perlu ada perawatan khusus. Namun setelah terapi dengan krioterapi, perlu pengamatan oleh pasien sendiri terhadap keluarnya cairan dari vagina yang berlebih.

Daftar Pustaka

Moegni EM, Pencegahan Kanker Serviks Terpadu di Indonesia ( sudut pandang ginekologi sosial ), Pidato pengukuhan guru besar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2007, hal. 8-9

Nuranna L. Penanggulangan Kanker Serviks dengan Model Proaktif-VO (ProaktifKoordinatif dengan IVA dan Krioterapi). Disertasi FKUI, Jakarta, 2005.

Nuranna L., Skrining Kanker Serviks. Upaya Down Staging dan metode skrining alternatif. Kursus Deteksi Dini Kanker Leher Rahim, YKI Jakarta 1999

University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project Visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening: test qualities in a primary-care setting. Lancet 1999; 353(9156): 86987.

Wright, Jr, TC, Denny Lynette, Pollack Amy. Strategies for Overcoming the Barriers to Cervival Cancer Screening in Low-Resourcee Settings, Gynecology and Obstetrics, 2003, Volume 1, Chap 33, 10-15