3

BAB II LAPORAN KASUS

ANAMNESIS NAMA : Nn. Lidia UMUR : 19 Tahun Nama Lengkap Tempat dan tanggal lahir Umur Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Pendidikan Dokter yang merawat : Nn. Lidia : 20 Maret 1993 : 19 Tahun : Mahasiswa : Jln. Ay. Yani Lrg. Dua Saudara : Perempuan : SMA : dr. Ibrahim, Sp.M RUANG : Poli Mata KELAS : -

Dokter Muda : Rizka Aslamiah, S.Ked Tanggal : 22 Oktober 2012 KELUHAN UTAMA : Mata kiri merah KELUHAN TAMBAHAN: Mata kiri berair dan bersekret 1. Riwayat Penyakit Sekarang: Penderita datang dengan keluhan merah pada mata kirinya sejak 2 hari yang lalu, disertai rasa nyeri. Pasien mengaku awalnya mata kanannya hanya merah sedikit yang makin hari dirasa semakin merah dan nyeri, namun keluhan ini tidak dirasakan pada mata kanannya. Pasien juga mengeluh mata kanannya keluar kotoran sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengatakan kotoran terasa sangat banyak pada mata kiri pada pagi hari. Kotoran tersebut dikatakan sering keluar dengan cairan berwarna bening, pasien juga mengatakan penglihatan pada mata kiri sedikit kabur. Pasien juga mengeluh matanya silau bila terkena cahaya.

Keluhan nyeri, mata silau dan penglihatan kabur pada mata kanan disangkal oleh pasien.
2. Penyakit Riwayat terdahulu :

Riwayat trauma maupun kemasukan benda asing sebelumnya disangkal. Pasien juga mengatakan tidak pernah sakit mata seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku badannya sempat panas sekitar 3 hari yang lalu, namun sekarang dikatakan sudah membaik. Riwayat asma serta alergi disangkal. 3. Penyakit keluarga Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign

-

NAMA : Nn. Lidia UMUR: 20 Tahun

RUANG : Poli Mata KELAS :

: Baik : Kompos Mentis : : 120/80mmHg : 82 kali/menit : 22 kali/ menit : 37,3 C

Tek. Darah Nadi Laju Napas Suhu

Status Oftalmologis : OD OS

1 2 3

Pemeriksaan Visus Tekanan Intra Okuler Kedudukan bolamata Posisi Eksoftalmus Enoftalmus Pergerakan bola mata Atas

OD 20/40 N+0 ortoforia (-) (-) Baik

OS 20/50 N+0 ortoforia (-) (-) Baik

Bawah Temporal Temporal atas Temporal bawah Nasal Nasal atas Nasal bawah 5 Nistagmus Palpebrae Hematom Edema Hiperemis Benjolan Ulkus Fistel Hordeolum Kalazion Ptosis Ektropion Entropion Sekret Trikiasis Madarosis Punctum lakrimalis Edema Hiperemis Benjolan Fistel Konjungtiva tarsal superior Edema Hiperemis Sekret Epikantus Konjungtiva tarsalis inferior Kemosis Hiperemis Anemis Folikel Papil Lithiasis

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+)

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) Serous (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-)

Simblefaron Konjungtiva bulbi Kemosis Pterigium Pinguekula Flikten Simblefaron Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Injeksi episklera Perdarahan

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-)

subkonjungtiva 10 Kornea Kejernihan Edema Ulkus Erosi Infiltrat Flikten Keratik presipitat Macula Nebula Leukoma Leukoma adherens Stafiloma Neovaskularisasi Imbibisi Pigmen iris Bekas jahitan Tes sensibilitas 11 Limbus kornea Arkus senilis Bekas jahitan 12 Sklera Sklera biru Episkleritis Skleritis 13 Kamera Okuli Anterior Kedalaman Kejernihan Flare Sel Hipopion Hifema

Jernih (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Dalam Jernih (-) (-) (-) (-)

Jernih (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Dalam Jernih (-) (-) (-) (-)

14 Iris Warna Gambaran radier Eksudat Atrofi Sinekia posterior Sinekia anterior Iris bombe Iris tremulans 15 Pupil Bentuk Besar Regularitas Isokoria Letak Refleks cahaya langsung Seklusio pupil Oklusi pupil Leukokoria 16 Lensa Kejernihan Shadow test Refleks kaca Luksasi Subluksasi 17 Funduskopi Refleks fundus Papil - warna papil - bentuk - batas Retina - warna - perdarahan - eksudat Makula lutea Coklat Jelas (-) (-) (-) (-) (-) (-) Bulat 3 mm Reguler Isokoria sentral (+) (-) (-) (-) Jernih + (-) (-) (-) (+) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan (-) (-) Tidak dilakukan Coklat Jelas (-) (-) (-) (-) (-) (-) Bulat 3 mm Reguler Isokoria sentral (+) (-) (-) (-) Jernih + (-) (-) (-) (+) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan (-) (-) Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang :

- Pemeriksaan Slit lamp

10

11

RESUME : Pasien perempuan, 19 tahun mengeluh kemerahan pada mata kiri sejak 2 hari yang lalu disertai dengan rasa nyeri. Pasien juga mengeluh keluarnya kotoran pada mata kiri sejak 2 hari yang lalu, penglihatan pada mata kiri juga dikatakan kabur. Pemeriksaan lokal OD 20/40 Normal Tenang Tenang Jernih Normal Bulat,regular,sentral Positif Jernih Pemeriksaan Visus Palpebra Konjungtiva Palpebra Konjungtiva Bulbi Kornea Kamera Okuli Anterior Iris/Pupil Refleks Pupil Lensa OS 20/50 Normal Hiperemi (+) Hiperemi konjungtiva (+) Jernih Normal Bulat,regular,sentral Positif Jernih

Daftar Masalah : Mata Merah Visus menurun Mata berair Mata bersekret serous

Kemungkinan Penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada). 1. OS Konjungtivitis ec susp viral 2. OS Konjungtivitis ec susp bakteri 3. OS Konjungtivitis ec susp alergi

12

Pengelolaan : 1. Floxa eye drop 6x1 ODS 2. Hervis eye drop 4x1 OS