PROPOSAL

PERMOHONAN (RKB)
1. Surat Permohonan Ruang Kelas Baru (RKB)
2. Pengesahan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota
3. Proposal Permohonan Ruang Kelas Baru (RKB)
4. Profil Sekolah
5. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
6. Lampiran-lampiran
SK Pengangkatan Kepala Sekolah
Foto Copy KTP Kepala Sekolah (yang masih
berlaku)
Foto Copy Rekening Bank an. Sekolah (nomor
terlihat jelas) dilegalisir pihak bank)
Izin Pendirian Sekolah
Izin Operasional Sekolah
Surat Akreditasi
Akte Yayasan
Surat Kepemilikan Tanah
Poto/Gambar lahan yang akan dibangun
Bulan Oktober 2011

PROPOSAL PENCAIRAN
1.
2.
3.
4.

Surat Permohonan Pencairan Bantuan Dana Hibah

Pembangunan Ruang Kelas Baru
Profil Sekolah
Rencana Anggaran Biaya (RAB) sesuai NPHD
Lampiran-lampiran
Foto Copy KTP Kepala Sekolah
Foto Copy Rekening Bank an. Sekolah (nomor
terlihat jelas) dilegalisir pihak bank)

diluar proposal siapkan juga:

Foto Copy KTP Kepala Sekolah (2 lembar)
Foto Copy Rekening Bank an. Sekolah (nomor terlihat
jelas) dilegalisir pihak bank, (2 lembar)

Bulan Maret 2012

CONTOH

LEMBAR PENGESAHAN
Proposal Permohonan Bantuan Pembanguna Ruang Kelas Baru (RKB)
Tahun 2012

KOMITE

Bogor,
Maret 2012
KEPALA SEKOLAH

..................................................

.....................................................

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

...............................................................

KOP SEKOLAH

........................., ............................... 2012

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Pencairan Bantuan
Dana Hibah RKB SMA/MA

Kepada
Yth. Gubernur Jawa Barat
Jl. Diponegoro No. 22
di
Bandung

Bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 1 Tahun 2012 tentang
penjabaran APBD, bersama ini kami mengajuan permohonan pencairan Belanja Hibah
Pembangunan 2 (dua) Ruang Kelas Baru (RKB) SMA DARUT TAFSIR, Desa Cibanteng Kec.
Ciampea Bogor Kab. Bogor, berupa uang sebesar Rp. 170.000.000,- (SERATUS TUJUH
PULUH JUTA RUPIAH) dengan rincian sebagai berikut:
No
Uraian
Jumlah
1
Belanja Barang dan Jasa
Rp.
136.000.000,2
Belanja Pegawai
Rp.
34.000.000,Jumlah
Rp.
170.000.000,Untuk bahan pertimbangan Bapak, kami sampaikan persyaratan pencairan belanja
hibah sebagai berikut;
1. Naskah Perjanjian Hibah Daerah
2. Kwitansi rangkap 4 bermaterai cukup
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
4. Proposal
5. Potocopy Rekening Bank
6. Potocopy KTP Kepala Sekolah
Atas perkenan dan bantuan Bapak kami sampaikan terimakasih.

Hormat kami,
Pemohon

Herawati, S.Pd.
NIP -

KOP SEKOLAH

........................., ............................... 2012

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Pencairan Bantuan
Dana Hibah RKB SMA/MA Tahap I

Kepada
Yth. Gubernur Jawa Barat
Jl. Diponegoro No. 22
di
Bandung

Bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 1 Tahun 2012 tentang
penjabaran APBD, bersama ini kami mengajuan permohonan pencairan Tahap I Belanja
Hibah Pembangunan 2 (dua) Ruang Kelas Baru (RKB) SMA DARUT TAFSIR, Desa Cibanteng
Kec. Ciampea Bogor Kab. Bogor, berupa uang sebesar Rp. 85.000.000,- (DELAPAN PULUH
LIMA JUTA RUPIAH
) dengan rincian sebagai berikut:
No
1
2

Uraian
Belanja Barang dan Jasa
Belanja Pegawai
Jumlah

Jumlah
Rp.
68.000.000,Rp.
17.000.000,Rp.
85.000.000,-

Untuk bahan pertimbangan Bapak, kami sampaikan persyaratan pencairan belanja

hibah sebagai berikut;
1. Naskah Perjanjian Hibah Daerah
2. Kwitansi rangkap 4 bermaterai cukup
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
4. Proposal
5. Potocopy Rekening Bank
6. Potocopy KTP Kepala Sekolah
Atas perkenan dan bantuan Bapak kami sampaikan terimakasih.

Hormat kami,
Pemohon

Herawati, S.Pd.
NIP Catatan;
Kecuali yang mendapatkan 1 RKB cukup permohonan pencairan Tahap I

KOP SEKOLAH

........................., ............................... 2012

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Pencairan Bantuan
Dana Hibah RKB SMA/MA Tahap II

Kepada
Yth. Gubernur Jawa Barat
Jl. Diponegoro No. 22
di
Bandung

Sehubungan telah selesai pembangunan RKB SMA DARUT TAFSIR, Desa Cibanteng
Kec. Ciampea Bogor Kab. Bogor Tahap I, bersama ini kami mengajuan permohonan
pencairan dana Tahap II berupa uang sebesar Rp. 85.000.000,- (DELAPAN PULUH LIMA
JUTA RUPIAH) untuk melanjutkan pelaksanaan pembangunan tersebut dengan rincian
sebagai berikut:
No
Uraian
Jumlah
1
Belanja Barang dan Jasa
Rp.
68.000.000,2
Belanja Pegawai
Rp.
17.000.000,Jumlah
Rp.
85.000.000,Untuk bahan pertimbangan Bapak, kami sampaikan persyaratan pencairan belanja
hibah sebagai berikut;
1. Laporan pertanggung jawaban Tahap I
2. Kwitansi rangkap 4 bermaterai cukup
Atas perkenan dan bantuan Bapak kami sampaikan terimakasih.

Hormat kami,
Pemohon

Herawati, S.Pd.
NIP -