PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta
: dr. Fahrurrozi Syarif
Nama Wahana
: RSUD Banjarbaru Kalimantan Selatan
Topik
: Tuberkulosis Paru
Tanggal (kasus)
: 27 Mei 2015
Nama Pasien
: Tn. Djailani
No RM : 209800
Tanggal presentasi :
Nama Pembimbing : Tempat presentasi :
Ruang Komite Medik RSUD Banjarbaru
Objek presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
TinjauanPustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Seorang laki-laki, 72 tahun datang dengan keluhan batuk berdarah sejak 2 hari SMRS
Tujuan : Mengoptimalkan penegakan diagnosis dan penatalaksanaan TB Paru
Bahan bahasan :
TinjauanPustaka Riset
Kasus Audit
Cara membahas :
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data Pasien :
Nama : Tn. Djailani Nomor Registrasi : 209800
Nama Rumah Sakit:

/ 72 thn
Telp :

Terdaftar sejak :

RSUD Banjarbaru
Data utama untuk bahan diskusi :
Anamnesis
Keluhan Utama : Batuk berdarah.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien laki-laki 72 tahun, datang ke IGD RSUD Banjarbaru pada tanggal 27 mei 2015
dengan keluhan batuk berdarah sejak 2 hari SMRS.
2 bulan SMRS pasien mengeluh batuk berdahak, dahak mudah dikeluarkan, dahak berwarna
kehijauan. Pasien juga mengeluh sesak nafas. Pasien juga merasa sering merasa lelah, keringat
dingin pada malam hari, nafsu makan menurun, dan pasien merasakan penurunan berat badan.
Badan panas (-), pusing (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-), mual (+), muntah (+).
2 hari SMRS pasien mengeluh batuk berdarah. Darah berwarna merah kehitaman. Batuk darah
bercampur dahak setiap kali batuk. Awalnya, darah keluar sedikit seperti bercak. Apabila pasien
batuk berdarah, maka pasien akan merasakan dada terasa panas. 4 jam SMRS pasien batuk
berdarah kembali sebanyak 1 kali dengan darah berwarna merah segar, banyaknya setengah gelas.
Riwayat Pengobatan:
Riwayat pengobatan TB Paru selama 6 bulan disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu:

Os menyangkal memiliki riwayat penyakit Hipertensi, Diabetes Melitus, dan TB paru
Riwayat Penyakit Keluarga:
Os menyangkal dalam keluarga memiliki penyakit Hipertensi, Diabetes Melitus dan TB Paru
Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja
Riwayat Alergi:
Riwayat alergi obat ataupun makanan disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran

: Kompos Mentis

GCS

: E4V5M6

Vital sign

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi

: 84 x/menit, Reguler

Suhu

: 36,5 C

Pernafasan

: 20x/menit

BB

:-

TB

:-

Status Gizi

: Kesan : Kurang

Kulit

: Turgor kulit kembali cepat

Kepala

Mata

: Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

Telinga : Aurikuler simetris, tragus nyeri (-)

Hidung : Deviasi septum (-), nafas cuping hidung (- ).
Mulut

: Bibir sianosis (-)

Leher

: Benjolan (-), pembesaran KGB (-)

Toraks

: Paru : Inspeksi : Simetris kanan - kiri, ketinggalan gerak (-), retraksi interkosta (-)
Palpasi : Fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/Cor : S1 S2 tunggal, regular, bising (-)
Abdomen

: Inspeksi : Tak tampak membuncit

Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel. Nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba

Genitalia

: Tidak dilakukan

Ekstremitas

: Akral hangat, refilling kapiler < 2 detik, oedem -/-

Pemeriksaan Penunjang
Spo2 : 95 %
Assesment
Susp. TB paru
Tatalaksana
-

IVFD RL 20 tetes/menit

Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

Inj. Ondansetron 1 amp/ 8 jam

Rencana Pemeriksaan
-

Sputum sewaktu-pagi-sewaktu

Foto Thorak PA

Darah lengkap

Daftar Pustaka:
1. Isbaniyah, F. dkk. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia.
Jakarta: PDPI; 2011.
2. Djojodibroto, D. Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta: EGC; 2009.
3. Crofton, J., Horne, N., Miller, F. Tuberkulosis Klinis 2nd ed. Jakarta: Widya Medika; 2002.
4. Misnadiarly. Pemeriksaan Laboratorium Tuberkulosis dan Mikobakterium Atipik. Jakarta: Dian
Rakyat; 2006.
5. Hasan, H. Tuberkulosis Paru, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga
University Press; 2010.
6. Amin, Z. Asril B. Tuberkulosis Paru, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI;
2009.
7. Aditama, T.Y, dkk. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Depkes RI; 2007

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

1. Subyektif:
Seorang pasien laki-laki 72 tahun, datang ke IGD RSUD Banjarbaru pada tanggal 27 mei
2015 dengan keluhan batuk berdarah sejak 2 hari SMRS.
2 bulan SMRS pasien mengeluh batuk berdahak, dahak mudah dikeluarkan, dahak
berwarna kehijauan. Pasien juga mengeluh sesak nafas. Pasien juga merasa sering merasa
lelah, keringat dingin pada malam hari, nafsu makan menurun, dan pasien merasakan
penurunan berat badan. Badan panas (-), pusing (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-), mual (+),
muntah (+).
2 hari SMRS pasien mengeluh batuk berdarah. Darah berwarna merah kehitaman. Batuk
darah bercampur dahak setiap kali batuk. Awalnya, darah keluar sedikit seperti bercak.
Apabila pasien batuk berdarah, maka pasien akan merasakan dada terasa panas. 4 jam SMRS
pasien batuk berdarah kembali sebanyak 1 kali dengan darah berwarna merah segar,
banyaknya setengah gelas.

2. Obyektif:

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Toraks : Paru :

Inspeksi : Simetris kiri = kanan, ketinggalan (-), retraksi interkosta (-)

Palpasi : Fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-

3. Assesment:
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, pasien ini didiagnosis dengan Susp. TB Paru.
Hemoptisis
A. Definisi
Hemoptisis adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan batuk darah, atau sputum
yang berdarah. Sputum mungkin bercampur dengan darah. Mungkin juga seluruh cairan yang
dikeluarkan paru-paru berupa darah. Setiap proses yang mengakibatkan terganggunya
kontinuitas aliran pembuluh darah paru-paru dapat mengakibatkan perdarahan. Batuk darah
merupakan suatu gejala yang serius. Mungkin ini merupakan manifestasi yang paling dini
dari tuberkulosis aktif. Sebab-sebab lain dari hemoptisis adalah karsinoma bronkogenik,
infark, dan abses paru-paru.
Hemoptisis harus dibedakan dengan hematemesis. Hematemesis disebabkan oleh lesi
pada saluran cerna, sedangkan hemoptisis disebabkan oleh lesi pada paru atau
bronkus/bronkiolus. Untuk membedakan antara muntah darah (hematemesis) dan batuk darah
(hemoptisis), berikut tabel di bawah ini.

Keadaan

Hemoptisis

1. Prodromal

Rasa

tidak

Hematemesis
enak

di Mual, stomach distress

tenggorokan, ingin batuk

2. Onset

Darah dibatukkan, dapat Darah

dimuntahkan

disertai batuk

dapat disertai batuk

3. Penampilan darah

Berbuih

Tidak berbuih

4. Warna

Merah segar

Merah tua

5. Isi

Lekosit, mikroorganisme, Sisa makanan

makrofag, hemosiderin

6. Reaksi

Alkalis (pH tinggi)

Asam (pH rendah)

7. Riwayat Penyakit Menderita kelainan paru

Dahulu

Gangguan

lambung,

kelainan hepar

8. Anemi

Kadang-kadang

Selalu

9. Tinja

Warna tinja normal

Tinja

bisa

berwarna

hitam

B. Klasifikasi
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan.
1. Bercak (Streaking) : <15-20 ml/24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sputum. Umumnya pada bronkitis.
2. Hemoptisis: 20-600 ml/24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar. Biasanya pada
kanker paru, pneumonia, TB, atau emboli paru.
3. Hemoptisis massif : >600 ml/24 jam
Biasanya pada kanker paru, kavitas pada TB, atau bronkiektasis.
4. Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious).
C. Etiologi
Penyebab hemoptisis dapat dibagi atas :
1.

Infeksi, terutama tuberkulosis, abses paru, pneumonia, dan kaverne

karena jamur dan sebagainya.

2.

Kardiovaskuler, stenosis mitralis dan aneurisma aorta.

3.

Neoplasma, terutama karsinoma bronkogenik dan poliposis bronkus.

4.

Gangguan pada pembekuan darah (sistemik).

5.

Benda asing di saluran pernapasan.

6.

Faktor-faktor ekstrahepatik dan abses amuba.

D. Patofisiologi Hemoptisis
Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari cabangcabang arteri bronkialis yang berperan untuk memberikan nutrisi pada jaringan paru bila
terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk pertukaran gas.
Terdapatnya aneurisma Rasmussen pada kaverna tuberkulosis yang merupakan asal dari
perdarahan pada hemoptisis masih diragukan. Teori terjadinya perdarahan akibat pecahnya
aneurisma dari Ramussen ini telah lama dianut, akan tetapi beberapa laporan autopsi
membuktikan bahwa terdapatnya hipervaskularisasi bronkus yang merupakan percabangan
dari arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan pada hemoptisis. 4
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut :
1.

Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis, mukosa yang kaya pembuluh darah menjadi
rapuh, sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk menimbulkan
batuk darah.

2.

Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada pembuluh
darah, seperti infeksi coccus, virus, dan infeksi oleh jamur.

3.

Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti pada
dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis.

4.

Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran, seperti pada Goodpastures
syndrome.

5.

Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen; pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang
pembuluh darah bronkial. Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan pemekaran
pembuluh darah cabang bronkial. Diduga hal ini terjadi disebabkan adanya
anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal. Pecahnya pembuluh darah
pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif.

6.

Invasi tumor ganas

7.

Cedera dada
Akibat benturan dinding dada, maka jaringan paru akan mengalami transudasi ke
dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah.
E. Penanganan
Pada umumnya hemoptisis ringan tidak diperlukan perawatan khusus dan biasanya
berhenti sendiri. Yang perlu mendapat perhatian yaitu hemoptisis yang masif.
Tujuan pokok terapi ialah :
1. Mencegah tersumbatnya saluran napas oleh darah yang beku
2. Mencegah kemungkinan penyebaran infeksi
3. Menghentikan perdarahan
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan suport kardiopulmaner dan
mengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan penyebab utama
kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif.
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran napas yang
menyebabkan asfiksia. Bila terjadi asfiksia, tingkat kegawatan hemoptisis paling tinggi dan
menyebabkan kegagalan organ yang multipel. Hemoptisis dalam jumlah kecil dengan refleks
batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian. Dalam jumlah banyak dapat menimbukan
renjatan hipovolemik.
Pada prinsipnya, terapi yang dapat dilakukan adalah:
1. Terapi konservatif
Pasien

harus

dalam

keadaan

posisi

istirahat,

yakni

posisi

miring

(lateral

decubitus). Kepala lebih rendah dan miring ke sisi yang sakit untuk mencegah aspirasi darah
ke paru yang sehat.

2. Terapi pembedahan

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan.

Tindakan operasi ini dilakukan atas pertimbangan :

a. Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien.
b. Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian pada
perdarahan yang masif menurun dari 70% menjadi 18% dengan tindakan
operasi.
c. Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah.

Tuberkulosis
A. Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium
tuberculosis complex1. Tuberkulosis paru adalah penyakit radang parenkim paru karena
infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis paru termasuk suatu
pneumonia, yaitu pneumonia yang disebabkan oleh M.tuberculosis 2.
B. Etiologi
TB Paru diakibatkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex. Bakteri ini
merupakan basil tahan asam yang ditemukan oleh Robert Koch pada tahun 1882 3.
Mycobacterium tuberculosis adalah kuman penyebab TB yang berbentuk batang ramping
lurus atau sedikit bengkok dengan kedua ujungnya membulat. Koloninya yang kering
dengan permukaan berbentuk bunga kol dan berwarna kuning tumbuh secara lambat
walaupun dalam kondisi optimal. Diketahui bahwa pH optimal untuk pertumbuhannya
adalah antara 6,8-8,0. Untuk memelihara virulensinya harus dipertahankan kondisi
pertumbuhannya pada pH 6,8 4.
C. Patogenesis
1. Tuberkulosis Primer
Kuman TB yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru
sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau afek
primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian di mana saja dalam paru, berbeda
dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan terlihat peradangan pembuluh limfe
menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran limfonodi
di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis regional

dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib
sebagai berikut 5 :
a. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali
b. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis
fibrotik, sarang perkapuran di hilus),
c. Menyebar dengan cara:
1) Perkontinuatum
Salah satu contoh adalah epitutuberkulosis, yaitu suatu kejadian
penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang
membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan,
dengan akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sapanjang
bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan
peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai
epitutuberkulosis 5.
2) Penyebaran secara bronkogen
Penyebaran secara

bronkogen

berlangsung

baik

di

paru

bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan 5.

3) Penyebaran secara hematogen dan limfogen
Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan
virulensi kuman. Ada beberapa kuman yang menetap sebagai persisten atau
dormant, sehingga daya tahan tubuh tidak

dapat menghentikan

perkembangbiakan kuman, akibatnya yang bersangkutan akan menjadi

penderita TB dalam beberapa bulan. Bila tidak terdapat imunitas yang
adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti TB
milier, meningitis TB, Typhobacillosis landouzy. Penyebaran ini juga dapat
menimbulkan TB pada organ lain, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal,
genitalia dan sebagainya5.

2. Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder)

Kuman yang persisten pada TB primer akan muncul bertahun-tahun kemudian
sebagai infeksi endogen menjadi TB dewasa (tuberkulosis post primer = TB pasca
primer = TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. TB sekunder terjadi
karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, peyakit maligna, diabetes, AIDS,
gagal ginjal. TB sekunder ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas

paru (bagian apical-posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke

daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru. TB pasca primer juga dapat
berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi TB usia tua 6.
Patogenesis dan manifestasi patologi TB paru merupakan hasil respon imun
seluler (cell mediated immunity) dan reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap
antigen kuman TB5.
D. Diagnosis
Diagnosis pada TB dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis baik dan pemeriksaan
fisik yang teliti, diagnosis pasti ditegakkan melalui pemeriksaan kultur bakteriologi,
pemeriksaan sputum BTA, radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya1.
1. Gejala Klinis
Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan
sistemik. Bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal adalah gejala respiratori
(gejala lokal sesuai organ yang terlibat) 1.

1)
2)
3)
4)
1)
2)

a.Gejala respiratori :
Batuk 2 minggu
Hemoptisis
Dyspneu
Nyeri dada
b. Gejala sistemik
Demam
Gejala sistemik lain ; malaise, keringat malam, anoreksia, dan berat badan menurun.
c. Gejala TB ekstra paru
Gejala TB ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada
limfadenitis TB akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari
kelenjar getah bening. Pada meningitis TB akan terlihat gejala meningitis.
Pada pleuritis TB terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi
yang rongga pleuranya terdapat cairan 1.
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang dijumpai tergantung dengan organ yang

terlibat. Pada TB paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada
permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan

kelainan. Kelainan paru umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks
dan segmen posterior (S1 dan S2) serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada
pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas bronchial, amforik, suara
napas melemah, ronki basah, tanda-anda penarikan paru, diafragma dan mediastinum1.
3. Pemeriksaan Bakteriologi
Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti
yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi
ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, LCS, bilasan bronkus, bilasan lambung,
kurasan bronkoalveolar, urin, feses, dan jaringan biopsi1.
Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila:
a. 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif BTA positif
b. 1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali, kemudian, bila 1 kali positif, 2
kali negatif BTA positif bila 3 kali negatif BTA negatif 7.

4. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi yaitu foto
lateral, top-lordotic, oblik atau CT-scan. Pada pemeriksaan foto toraks, TB dapat memberi
gambaran bermacam-macam bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai
sebagai lesi TB aktif adalah:
a. Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan
segmen superior lobus bawah.
b. Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak
berawan atau nodular.
c. Bayangan bercak milier.
d. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang).

5. Pemeriksaan Penunjang Lain

a. Analisis cairan pleura
b. Pemeriksaan histopatologi jaringan
c. Pemeriksaan darah1.

Gambar 1. Alur Diagnosis TB Paru7

Suspek TB Paru
Pemeriksaan dahak mikroskopi- Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)
Hasil BTA

Hasil BTA

Hasil BTA

+++

+- -

---

++Antibiotik non OAT

Tidak ada
perbaikan
Foto toraks dan
pertimbangan dokter

Ada perbaikan

Pemeriksaan dahak
mikroskopis
Hasil BTA

Hasil BTA

+++

---

++-

Foto toraks dan

pertimbangan dokter

TB

BUKAN TB

E. Penatalaksanaan
Pengobatan TB Paru diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan. Pada tahap
intensif (awal) penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah
terjadinya kekebalan terhadap semua OAT terutama rifampisin. Bila pengobatan tahap
intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya penderita menular menjadi tidak menular
dalam kurun waktu 2 minggu sebagian besar penderita TBC BTA positif menjadi BTA negatif
(konversi) pada akhir pengobatan intensif 7.

Prinsip pengobatan

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:

OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT
tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih
menguntungkan dan sangat dianjurkan.

Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung

(DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat
(PMO).

Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tahap awal (intensif)

Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara
langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.

Tahap Lanjutan

Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka
waktu yang lebih lama.

Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di

Indonesia:

Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.

Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.

Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

Kategori Anak: 2HRZ/4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat
kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan
dalam bentuk OAT kombipak.
Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet.
Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu
paket untuk satu pasien.

Paket Kombipak.
Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan
Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini disediakan program
untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT.

Paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan
untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan
sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan.
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB:
1) Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat
dan mengurangi efek samping.
2) Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi
obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan.
3) Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat
menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Paduan OAT dan peruntukannya.
a. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
Pasien baru TB paru BTA positif.
Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
Pasien TB ekstra paru

b. Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya:
Pasien kambuh
Pasien gagal
Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

c. OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang
diberikan selama sebulan (28 hari).

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya kanamisin) dan
golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien, baru tanpa indikasi yang jelas

karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada OAT lapis pertama. Disamping itu
dapat juga meningkatkan terjadinya risiko resistensi pada OAT lapis kedua.

Pemantauan Hasil Kemajuan Pengobatan TB

Pemantauan kemajuan hasil pengobatan pada orang dewasa dilaksanakan dengan
pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis. Pemeriksaan dahak secara mikroskopis lebih
baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam memantau kemajuan pengobatan.
Laju Endap Darah (LED) tidak digunakan untuk memantau kemajuan pengobatan karena
tidak spesifik untuk TB.
Untuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan spesimen sebanyak
dua kali (sewaktu dan pagi). Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke 2 spesimen
tersebut negatif. Bila salah satu spesimen positif atau keduanya positif, hasil pemeriksaan
ulang dahak tersebut dinyatakan positif.

b. Hasil Pengobatan Pasien TB BTA positif

Sembuh
Pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan ulang
dahak

(follow-up) hasilnya negatif pada AP dan pada satu pemeriksaan follow-up

sebelumnya
Pengobatan Lengkap
Adalah pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi
tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal.

Meninggal
Adalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun.
Pindah
Adalah pasien yang pindah berobat ke unit dengan register TB 03 yang lain dan
hasil pengobatannya tidak diketahui.
Default (Putus berobat)
Adalah pasien yang tidak berobat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa
pengobatannya selesai.
Gagal
Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif
pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.

PENGOBATAN TB PADA KEADAAN KHUSUS

a. Kehamilan
Pada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan pengobatan TB
pada umumnya. Menurut WHO, hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali
streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersifat permanent
ototoxic dan dapat menembus barier placenta. Keadaan ini dapat mengakibatkan terjadinya
gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan.
Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya
supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari
kemungkinan tertular TB.
b. Ibu menyusui dan bayinya
Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan
pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang
menderita TB harus mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat
merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. Ibu dan bayi

tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui. Pengobatan pencegahan dengan
INH diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya.
c. Pasien TB pengguna kontrasepsi
Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk
KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang pasien TB
sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung
estrogen dosis tinggi (50 mg).
d. Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS
Tatalaksanan pengobatan TB pada pasien dengan infeksi HIV/AIDS adalah sama
seperti pasien TB lainnya. Obat TB pada pasien HIV/AIDS sama efektifnya dengan pasien
TB yang tidak disertai HIV/AIDS. Prinsip pengobatan pasien TB-HIV adalah dengan
mendahulukan pengobatan TB. Pengobatan ARV(antiretroviral) dimulai berdasarkan stadium
klinis HIV sesuai dengan standar WHO. Penggunaan suntikan Streptomisin harus
memperhatikan Prinsip-prinsip Universal Precaution (Kewaspadaan Keamanan Universal)
Pengobatan pasien TB-HIV sebaiknya diberikan secara terintegrasi dalam satu UPK untuk
menjaga kepatuhan pengobatan secara teratur. Pasien TB yang berisiko tinggi terhadap
infeksi HIV perlu dirujuk ke pelayanan VCT (Voluntary Counceling and Testing = Konsul
sukarela dengan test HIV).
e. Pasien TB dengan hepatitis akut
Pemberian OAT pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, ditunda
sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan dimana pengobatan Tb
sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin (S) dan Etambutol (E) maksimal 3 bulan
sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan Rifampisin (R) dan Isoniasid (H)
selama 6 bulan.
f. Pasien TB dengan kelainan hati kronik
Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum
pengobatan Tb. Kalau SGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali OAT tidak diberikan dan
bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan. Kalau peningkatannya kurang dari 3 kali,
pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan dengan pengawasan ketat. Pasien dengan

kelainan hati, Pirasinamid (Z) tidak boleh digunakan. Paduan OAT yang dapat dianjurkan
adalah 2RHES/6RH atau 2HES/10HE.
g. Pasien TB dengan gagal ginjal
Isoniasid (H), Rifampisin (R) dan Pirasinamid (Z) dapat di ekskresi melalui empedu
dan dapat dicerna menjadi senyawa-senyawa yang tidak toksik. OAT jenis ini dapat diberikan
dengan dosis standar pada pasien-pasien dengan gangguan ginjal.Streptomisin dan Etambutol
diekskresi melalui ginjal, oleh karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan
gangguan ginjal. Apabila fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia, Etambutol dan
Streptomisin tetap paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR.
h. Pasien TB dengan Diabetes Melitus
Diabetes harus dikontrol. Penggunaan Rifampisin dapat mengurangi efektifitas obat
oral anti diabetes (sulfonil urea) sehingga dosis obat anti diabetes perlu ditingkatkan. Insulin
dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah selesai pengobatan TB, dilanjutkan
dengan anti diabetes oral. Pada pasien Diabetes Mellitus sering terjadi komplikasi retinopathy
diabetika, oleh karena itu hati-hati dengan pemberian etambutol, karena dapat memperberat
kelainan tersebut.
i. Pasien TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid
Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang membahayakan jiwa
pasien seperti:

Meningitis TB

TB milier dengan atau tanpa meningitis

TB dengan Pleuritis eksudativa

TB dengan Perikarditis konstriktiva.

Selama fase akut prednison diberikan dengan dosis 30-40 mg per hari, kemudian diturunkan
secara bertahap. Lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan
pengobatan.
j. Indikasi operasi
Pasien-pasien yang perlu mendapat tindakan operasi (reseksi paru), adalah:
1) Untuk TB paru:

Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara konservatif.

Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara
konservatif.

Pasien MDR TB dengan kelainan paru yang terlokalisir.

2) Untuk TB ekstra paru:

Pasien TB ekstra paru dengan komplikasi, misalnya pasien TB tulang yang disertai kelainan
neurologik.

EFEK SAMPING OAT DAN PENATALAKSANAANNYA

Tabel berikut, menjelaskan efek samping ringan maupun berat dengan pendekatan gejala.

F. Prognosis
1. Jika berobat teratur sembuh total (95%).
2. Jika dalam 2 tahun penyakit tidak aktif, hanya sekitar 1 % yang mungkin relaps.
G. Komplikasi
Menurut Depkes RI (2002), merupakan komplikasi yang dapat terjadi pada penderita
tuberculosis paru stadium lanjut yaitu :
1.

Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan
kematian karena syok hipovolemik atau karena tersumbatnya jalan napas.
2. Atelektasis (paru mengembang kurang sempurna) atau kolaps dari lobus akibat
retraksi bronchial.
3. Bronkiektasis (pelebaran broncus setempat) dan fibrosis (pembentukan
jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.
4. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, dan
ginjal.

4. Plan
Diagnosis : Susp. TB Paru
Rencana Pmeriksaan : Sputum aewaktu-pagi-sewaktu, Foto thorak PA, Darah lengkap.
Tatalaksana :
-

IVFD RL 20 tetes/menit

Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

Inj. Ondansetron 1 amp/24 jam

Konsultasi : Dijelaskan secara rasional perlunya pasien ini dirawat inap sehingga nantinya
dapat ditegakkan diagnosis dengan melakukan pemeriksaan yang lebih lanjut dan dijelaskan
efek samping dari pemakaian obat.
Konsultasi : Dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses
penyembuhan, untuk itu keluarga pasien diminta mengawasi pemakaian obat dan perlunya
kontrol kembali ke layanan primer/sekunder.
Follow up pasien

Tanggal
28-05-2015

Subyektif
Obyektif
Batuk berdarah (+) Kesadaran:Komposmenti

Assesment
Obs

Plan
-IVFD RL 20 tpm

berwarna

Hemaptosis

-Inj.

segar,

merah s

demam

(-), GCS : 15

ec TB Paru 2x1

pusing (-), mual (+), TD : 130/90, Nd : 85x,

DD/

muntah (+), makan Nf : 20x, T : 36,5

Bronkitis + Tranexamat 3x1

minum kurang.

Ispa

Mata : CA -/-, SI -/-

-Inj.

Asam

-Inj. Ondansetron

Cor : BJ I/II tunggal

3x1

Pulmo : Vesikuler, rh -/-,

-Inj. Novaldo 2x1

Wh -/-

29-05-2015

Ranitidin

PO :

Abdomen : Supel, NT (-)

-GG 3x1

Eks : Akral hangat

-Rifastar 1x8tab

Batuk berdarah (+) Kesadaran:Komposmenti

Obs

-IVFD RL 20 tpm

berwarna

Hemaptosis

-Inj.

segar,

merah s

demam

(-), GCS : 15

Ranitidin

ec TB Paru 2x1

pusing (-), mual (+), TD : 150/90, Nd : 80x,

DD/

muntah (+), makan Nf : 20x, T : 36,5

Bronkitis + Tranexamat 3x1

minum kurang

Ispa

Mata : CA -/-, SI -/-

-Inj.

-Inj. Ondansetron

Cor : BJ I/II tunggal

3x1

Pulmo : Vesikuler, rh -/-,

-Inj. Novaldo 2x1

Wh -/-

PO :

Abdomen : Supel, NT (-)

-GG 3x1

Eks : Akral hangat

-Rifastar 1x8tab
-Amlodipin
1x10mg

PORTOFOLIO

Asam

TUBERKULOSIS PARU

Disusun oleh:

dr. Fahrurrozi Syarif

Pendamping:

dr. Hj. Siti Ningsih

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

Rumah Sakit Umum Daerah Banjarbaru, Kalimantan Selatan
JUNI 2015