Yang bertanda tangan di bawah adalah orang tua dari santri Pondok Modern
Darussalam Gontor Putri 5 yang bernama :
Nama
: Rinrin siti Nurhasanah
Tempat, Tgl Lahir : Ciamis, 12 Februari 1998
Alamat
: Dusun Tegalsari Rt 024 Rw 004 Desa Cicapar Kec.
Banjarsari Kab. Ciamis
Jawa Barat
Kelas
: III Intensiv B
No Stanbuk
: 25959
Rayon
: Syiria No. 204
Memberikan mandat kepada Konsulat Priangan untuk proses perpulangan.
Demikian mandat ini disampaikan, untuk di pergunakan seperlunya.
Luqman, S.Pd