Anda di halaman 1dari 1

THERAPEUTIC FEEDING CENTRE (TFC)

PUSKESMAS KECAMATAN CENGKARENG


KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT

FORMULIR PEMULANGAN PASIEN

KEPADA YTH:
Mohon untuk dilakukan pemantauan kepada Pasien:
Nama

Alamat
BB pulang

Jenis Kelamin:

Usia:

bulan

:
:

Obat yang diberikan

Kontrol kembali tanggal:

Demikian hal ini kami sampaikan semoga menjadi periksa. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Menyetujui,

Jakarta,

Orang Tua

Koordinator TFC

Dr. Elly Susanti