KEPADA YTH:
Mohon untuk dilakukan pemantauan kepada Pasien:
Nama
Alamat
BB pulang
Jenis Kelamin:
Usia:
bulan
:
:
Demikian hal ini kami sampaikan semoga menjadi periksa. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Menyetujui,
Jakarta,
Orang Tua
Koordinator TFC