TARIKH LAIR:
NO. K/P BARU:
TAHUN
LAMA:
PEKERJAAN:
BIL
SOALAN
1.
Yang telah lalu, adakah lesen senjata api tuan telah ditarik atau
dibatalkan?
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JAWAPAN
BAHAGIAN II
1.1 Bahawa sesungguhnya saya mengaku, saya atau suami/isteri* saya atau ibu bapa saya
atau adik beradik saya atau anak-anak saya tidak pernah dihukum sabit/kesalahan jenayah
atau ditahan oleh Polis atau lain-lain pihak berkuasa kerana sesuatu sebab.
I declare that neither nor my spouse, nor my parents or brothers/sister or children, have
been convicted of any offence or detained by the Police or any other authority for any
purpose
1.2 Dan saya mengaku sepanjang pengetahuan dan pendapat saya keterangan-keterangan
yang diberi di atas ini adalah benar.
And I declare that to the best of my knowledge and belief the details given above are
true
Tarikh:
(
)
Tandatangan Pemohon
UJIKAJI
Si Pemohon dihendaki mengemukakan borang Polis 128 yang telah dipenuhkan kepada
Ketua Polis Daerah bersama-sama dengan salinan fotostat / maklumat atas perkara-perkara
berikut:
1) Salinan semua geran tanah pertanian yang dimiliki oleh pemohon
2) Salinan geran tanah pertanian yang ada kaitan dengan permohonannya umpamanya
tanah isteri / adik-beradik / ibu bapa yang perlu dijaga oleh pemohon:
3) Surat menerangkan seperti berikut:
3a) Jenis dan umur tanaman yang terdapat di atas tanah-tanah itu
3b) Jenis musuh yang sering mengganggu tanaman-tanaman tersebut
3c) Jarak jauh antara rumah si pemohon dengan tanah-tanah yang berkenaan
3d) Hingga kini bagaimanakah tanaman-tanaman di atas tanah-tanah itu dijagakan
3e) Taksiran hasil yang diperoleh dari tanaman-tanaman ini dan taksiran kerugian
yang disebabkan oleh musuh-musuh
4) Surat pengakuan dari pemohon mengesahkan bahawa dia sanggup meminjamkan
Shotgunnya kepada Pasukan Rela apabila perlu.
5) Kiranya pemohon adalah seorang Ahli Rela, sertakan surat pengesahan dari
Pegawai Rela tempatan.
6) Nyatakan lain-lain sebab pemohon memerlukan senjata api Shotgun
7) 3 keping gambar berukuran Pasport.
8) Surat keizinan dari tuan punya senjata api (Jika ditukar milik C/U)
9) Laporan dari Pegawai Pertanian
10) Salinan Kad Pengenalan
11) Surat keizinan penjagaan tanah dari tuan punya tanah, jika tanah bukan nama
pemohon
Si pemohon dihendaki mengemukakan borang Polis 128 yang telah dipenuhi kepada
Ketua Polis Daerah bersama-sama dengan salinan fotostat / maklumat atas perkaraperkara berikut:1) Business Memorandum bagi semua Syarikat kepunyaan tuan atau yang tuan
menjadi Pengerusi/ Pengarah.
2) Sesalinan senarai pekerja-pekerja bagi semua syarikat tersebut yang mencarum
kepada Kumpulan Wang Simpanan Pekerja (EPF).
3) Penyata Bank 3 bulan terakhir bagi Syarikat-Syarikat berkenaan
AGENSI KESELAMATAN
1) i) Nama Pemohon:
ii) K/P:
iii) Umur:
iv) Jawatan dalam syarikat:
v) Alamat tempat tinggal dan no. Telefon:
2) i) Nama syarikat:
ii) Tarikh ditubuhkan
iii) Nombor lesen:
iv) Alamat Pejabat dan No. Telefon:
v) Kedudukan kewangan syarikat:
a) Penyata akaun bank untuk 3 bulan
b) Bayaran cukai pendapatan tahunan
c) Paid up capital syarikat
vi) Senarai/alamat cawangan-cawangan syarikat:
3) Pekerja syarikat:
i) Senarai/alamat cawangan-cawangan syarikat:
ii) Bilangan pengawal:
iii) Bilangan pengawal memiliki C & U:
iv) Bilangan pekerja am pejabat:
v) Penyata EPF pekerja:
4) Senjata api:
i) Bilangan dan jenis senjata api sedia ada:
ii) Bilangan dan jenis senjata api dipohon:
iii) Tempat simpanan senjata api:
Sedia ada / sedang dibina / dalam perancangan
8) Tapisan Keselamatan: