SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN SPECIMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama
Jabatan

: TEGUH SUPRIYADI
: Direktur Utama

Perusahaan

: PT. Mitra Akses Persada

Alamat

: Griya Kebraon Barat I BA/22A, Surabaya

Dengan ini menerangkan bahwa terhitung sejak tanggal 05 Agustus 2016 PT. Mitra Akses
Persada mengajukan prubahan tanda tangan untuk Cek BNI, Dengan menambahkan tanda tangan
dari :

Nama
Jabatan

: SOEGIANTO
: Direktur

Perusahaan

: PT. Mitra Akses Persada

Alamat

: Griya Kebraon Barat I BA/22A, Surabaya

Terkait dengan perubahan tersebut diatas, dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan
specimen penambahan tanda tangan cek BNI yang semula hanya Teguh Supriyadi sekarang
ditambah dengan tanda tangan Soegianto.
Adapun rekening tersebut Atas Nama PT. MITRA AKSES PERSADA, No Rek. 2024202428

Demikian surat permohonan perubahan specimen ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya. Maka segala akibat yang timbul merupakan tanggung jawab kami dari
segala dan dibebaskan PT. BNI Tbk. Cabang Diponegoro Surabaya dari tuntutan.