ASUHAN KEPERAWATAN PADA .........

DENGAN GANGGUAN (................................................................................)

E.T. CAUSA .........................................................................................
DI RUANG ................................. RS.......................................

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

( Oleh : Rudy Alfiyansah, S. Kep., Ners )

A. PENGKAJIAN
Tanggal

: ................................................

Jam

: ................................................

a. Identitas Klien
Nama

: .............................................................................................

Umur

: .............................................................................................

Jenis Kelamin

: .............................................................................................

Pekerjaan

: .............................................................................................

Alamat

: ............................................................................................
............................................................................................

Pendidikan

: .............................................................................................

Agama

: .............................................................................................

Suku Bangsa

: .............................................................................................

Tanggal Masuk RS

: .............................................................................................

NO CM

: .............................................................................................

Diagnosa Medis

: .............................................................................................

Tanggal Pengkajian

: .............................................................................................

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: .............................................................................................

Umur

: .............................................................................................

Jenis Kelamin

: .............................................................................................

Pekerjaan

: .............................................................................................

Alamat

: .............................................................................................

Pendidikan

: .............................................................................................

Agama

: .............................................................................................

Hubungan Dengan Klien

: .............................................................................................

1. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Riwayat penyakit sekarang
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Riwayat penyakit dahulu
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Riwayat penyakit keluarga
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Genogram

Keterangan :
: Laki Laki
: Perempuan\
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan

Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

a. Pemeliharaan Kesehatan
( Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan persepsi terhadap
arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan, kemampuan menyusun tujuan,
pengetahuan tentang praktek kesehatan )
Hasil Kajian :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

b. Nutrisi Metabolik
No

Jenis

Sehat

Sakit

Pola Makan

............................................

............................................

Jenis

............................................

............................................

Porsi

............................................

............................................

Frekuensi

............................................

............................................

Diet Khusus

............................................

............................................

Makanan Disukai

............................................. .............................................

Kesulitan Menelan

............................................

.............................................

Gigi Palsu

............................................

.............................................

Napsu Makan

............................................

.............................................

Pola Minum

............................................

............................................

Jenis

............................................

............................................

Frekuensi

............................................

............................................

Jumlah

............................................

............................................

Pantangan

............................................

............................................

Minuman yang disukai

............................................

............................................

c. Pola Eliminasi
No

Jenis

Sebelum dirawat

Selama dirawat

BAB

...........................................

............................................

Frekuensi

...........................................

............................................

Warna

...........................................

............................................

Masalah

...........................................

............................................

BAK

............................................ ............................................

Frekuensi

............................................ ............................................

Jumlah

............................................ ............................................

Warna

............................................ ............................................

Masalah

............................................ ............................................

d. Pola Aktifitas Sehari-hari

No

Jenis

Sehat
0

1.

Mandi

2.

Berpakaian

3.

Eliminasi

4.

Mobilisasi ditempat tidur

5.

Berpindah

6.

Berjalan

7.

Berbelanja

8.

Memasak

9.

Naik tangga

10.

Pemeliharaan rumah

Ket.:

0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain alat
4 = Tergantung/tidak mampu

No
1.

Selama dirawat

Jenis
Mandi

Selama Dirawat
Frekuensi : ........................................................................
Jenis : ...............................................................................

2.

Berpakaian

3.

Mobilisasi Tempat Tidur

Frekuensi : .......................................................................

Frekuensi : .......................................................................

e. Pola Persepsi Kognitif

( Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori meliputi pengkajian
fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan kompensasinya terhadap tubuh.
Sedangkan pola kognitif didalamnya mengandung kemampuan daya ingat klien terhadap
persitiwa yang telah lama terjadi dan atau baru terjadi dan kemampuan orientasi klien
terhadap waktu, tempat, dan nama (orang, atau benda yang lain).
Tingkat pendidikan,persepsi nyeri dan penanganan nyeri, kemampuan untuk mengikuti,
menilai nyeri skala 0-10, pemakaian alat bantu dengar, melihat, kehilangan bagian tubuh
atau fungsinya, tingkat kesadaran, orientasi pasien, adakah gangguan penglihatan,
pendengaran, persepsi sensori (nyeri), penciuman dll. )

Berbicara

: ..........................................................................................
..........................................................................................

Bahasa

: ..........................................................................................
..........................................................................................

Kemampuan membaca

: ..........................................................................................
..........................................................................................

Tingkat ansietas

: ..........................................................................................
..........................................................................................

Kemampuan Berinteraksi

: ..........................................................................................
..........................................................................................

f. Pola Istirahat Tidur

No

1.

2.

Jenis

Sebelum Masuk RS

Selama Dirawat

Tidur Siang

...........................................

............................................

Lama Tidur

...........................................

............................................

Keluhan

...........................................

............................................

Tidur Malam

..........................................

............................................

Lama Tidur

..........................................

............................................

Keluhan

..........................................

............................................

g. Pola Konsep Diri

( Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan. Adanya
kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri, dampak sakit terhadao diri, kontak
mata, asetif atau passive, isyarat non verbal, ekspresi wajah, merasa tak berdaya, gugup /
relaks ).
Konsep Diri

: .........................................................................................................
.........................................................................................................

Ideal Diri

: .........................................................................................................
.........................................................................................................

Harga Diri

: .........................................................................................................
.........................................................................................................

Identitas Diri

: .........................................................................................................
.........................................................................................................

Peran Diri

: .........................................................................................................
.........................................................................................................

h. Pola Peran dan Hubungan

( Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota keluarga
dan masyarakat tempat tinggal klien, pekerjaan, tempat tinggal, tidak punya rumah,
tingkah laku yang passive / agresif terhadap orang lain, masalah keuangan dll ).
Hasil Kajian :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

i. Pola Reproduksi dan seksual

( Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan seksualitas
Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan mamae sendiri, riwayat
penyakit hub sex, pemeriksaan genital, dll. )
Hasil Kajian :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

j. Pola Pertahanan Diri atau Koping

( Menggambarkan kemampuan untuk menanngani stress dan penggunaan system
pendukung. Penggunaan obat untuk menangani stress, interaksi dengan orang terdekat,

menangis, kontak mata, metode koping yang biasa digunakan, efek penyakit terhadap
tingkat stress ).
Hasil Kajian :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

k. Pola Keyakinan dan Nilai

(Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai,keyakinan termasuk spiritual. Menerangkan
sikap dan keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang dipeluk dan konsekuensinya.
Agama, kegiatan keagamaan dan budaya, berbagi dengan orang lain, bukti melaksanakan
nilai dan kepercayaan, mencari bantuan spiritual dan pantangan dalam agama selama
sakit).
Hasil kajian :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

2. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
Compos Mentis Apatis Somnolen Coma
GCS : E......... M.......... V...............
Skala GCS
Mata (Eye)
: 4 Spontan
3 Terhadap perintah / suara
2 Terhadap nyeri
1 Tidak ada respon
Nilai, Eye :..................
Bicara (Verbal)

: 5 Terorientasi
4 Bingung
3 Kata kata yang tidak teratur
2 Tidak dapat dimengerti
1 Tidak ada
Nilai, Verbal : ................

Gerak (Motorik)

: 6 Mematuhi perintah
5 Melokalisasi nyeri
4 Penarikan karena nyeri
3 Fleksi abnormal
2 Ekstensi abnormal
1 Tidak ada respon
Nilai, Motorik : .............

Tanda vital
Tekanan darah
Suhu
Nadi

: ..................mmHg
: ..................C
: ..................X/menit
Skala mengukur kekuatan nadi :
0 Tidak ada
1+ Nadi Menghilang, hampir tidak teraba, mudah menghilang
2+ Mudah teraba, nadi normal
3+ Nadi penuh, meningkat
4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

: Reguler/ Ireguler ,
Kualitas : Kuat / Lemah
Pernafasan
: RR..............X/menit,
Pola Pernafasan : Bradipneu (<10x/mnt) Takipneu (>20x/mnt)
Hiperventilasi (Alkalosis Respiratorik) Mendesah
Cheyne Stokes Kussmaul Biot Ataksia
Keluhan yang dirasakan
: .........................................................................................................
Irama

Head to toe
Kepala
Bentuk dan ukuran kepala
Warna rambut
Kebersihan rambut
Penglihatan

Gigi
Keluhan yang dirasakan

.............................
Hitam, Beruban, Kuning, Coklat, Warna buatan
Bersih, Kotor ( ketombe, kutu, berminyak, rontok)
Visus
: Jelas, Rabun, Buta
Sklera
: Putih, Ikterik, Kemerahan
Konjungtiva : Anemis, Tidak
: Bulat/simetris Tidak Simetris Dilatasi Konstriksi
Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahaya redup
Reaksi lambat Midriasis
: Jelas, Tidak Jelas, Tidak mendengar
: Bersih, Kotor, Ada lesi, Serumen berlebihan
: Bersih, Kotor, Ada Lesi, Perdarahan
Pernafasan cuping hidung ( + / - )
: Ada ( Nasal Canul, Binasal Canul, Simple Mask, RM
NRM) Pemeberian O2 : ........................L/Menit
Rumus yang digunakan :
(RR x Volume Tidal x Efektivitas Alat Pernafasan),
Efektifitas Alat :
Nasal Canul/Binasal (20-40%) maks pemberian O2 : 1-6 Liter
Simple Mask (40-60%), Maks pemberian O2 : 5-8 Liter
Rebreathing Mask (60-80%), Maks pemberian O2 : 8 12 L
Non Rebreathing Mask (99%) Maks pemberian O2 : 12 Liter
Tidak
: Bersih, Kotor
: Sianosis sentral/kebiruan, Pucat, Kehitaman, Pecah2,
Normal
: Bersih, Kotor
: Putih, Berbintik bintik, Bintik Berjamur, Ada lesi,
Perdarahan
: Bersih, Kotor, Gigi Palsu, Caries, Gigi tanggal
: .........................................................................................................

Leher
Pembesaran kelenjar tiroid

: ada, tidak

Reaksi Pupil

Pendengaran
Kebersihan Telinga
Hidung
Penggunaan alat O2

Mukosa bibir
Bibir
Mulut
Lidah

:
:
:
:

Peningkatan JVP
Keluhan yang dirasakan
Fungsi Saraf Cranial
I Olfaktorius

II Optikus

III Okulomotor

IV Troklearis

V Trigeminalis

VI Abdusens

VII Fasialis

VIII Vestibulokoklear

IX Glassofaringeus

X Vagus

XI Assesorius Spinal

XII Hipoglossus

Pemeriksaan Dada
Paru paru
Inspeksi

Palpasi

: ada (5+.......cm), tidak

: .........................................................................................................

: Respon dan interpretasi bau ( + / - ),

Alat ukur : ......................................................................................
Hasil
: ......................................................................................
: Ketajaman visual dan lapang pandang ( + / - ),
Alat ukur : ......................................................................................
Hasil
: ......................................................................................
: Pergerakan mata ekstraokular, elevasi kelopak mata, kontriksi
pupil, bentuk lensa
Alat ukur : ......................................................................................
Hasil
: ......................................................................................
: Pergerakan mata ke bawah dan ke dalam,
Alat ukur : ......................................................................................
Hasil
: ......................................................................................
: Sensasi pada wajah, kulit kepala, kornea, dan membran mukosa
oral serta pergerakan rahang untuk mengunyah,
Alat ukur : ......................................................................................
Hasil
: ......................................................................................
: Pergerakan mata ke lateral
Alat ukur : ......................................................................................
Hasil
: ......................................................................................
: Rasa pada 2/3 anterior lidah, pergerakan wajah, penutupan mata,
pergerakan bibir saat bicara
Alat ukur : ......................................................................................
Hasil
: ......................................................................................
: Pengengaran dan hasil
Alat ukur : ......................................................................................
Hasil
: ......................................................................................
: Rasa pada 1/3 posterior lidah, refleks tersedak faring, sensasi dari
gendang telinga dan saluran telinga, menelan dan otot otot
fonasi pada laring
Alat ukur : ......................................................................................
Hasil
: ......................................................................................
: Sensasi dari faring, visera, badan karotis, dan sinus karotis
Alat ukur : ......................................................................................
Hasil
: ......................................................................................
: Pergerakan otot trapezius dan sternokleidomastoideus
Alat ukur : ......................................................................................
Hasil
: ......................................................................................
: Pergerakan lidah saat bicara, artikulasi suara, dan menelan
Pergerakan otot trapezius dan sternokleidomastoideus
Alat ukur : ......................................................................................
Hasil
: ......................................................................................

: simetris Tidak
: ada Tidak
: ada lesi ada jaringan sikatrik
penyakit kulit penyerta ....................
Bentuk dada
: normal barel chest pigeon chest
funnel chest
Tindakan yang harus dilakukan : ....................................................
: Pergerakan dada
: simetrsi tidak
: Pergerakan dada
Retraksi dinding dada
Keadaan

: simetris tidak
(getaran rendah kiri kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : ....................................................
: sonor hipersonor resonan kurang resonan dullness
Tindakan yang harus dilakukan : ....................................................
: vesikuler bronkhial bronkhovesikuler
Suara tambahan
: ronkhi basah ronkhi kering
krepitasi wheezing
pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ................................................
Taktil/vocal fremitus

Perkusi
Auskultasi

Punggung
Inspeksi

Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Jantung
Insepeksi
Palpasi
Auskultasi
Keluhan yang terkait
Abdomen
Keterangan klien
Inspeksi

Auskultasi

Palpasi

: ada lesi ada jaringan sikatrik

penyakit kulit penyerta ....................
Bentuk punggung
: normal skoliosis kifosis
lordosis
Tindakan yang harus dilakukan : ....................................................
: Pergerakan punggung : simetris tidak
Taktil/vocal fremitus
: simetris tidak
(getaran rendah kiri kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : ....................................................
: sonor hipersonor resonan kurang resonan dullness
Tindakan yang harus dilakukan : ....................................................
: vesikuler bronkhial bronkhovesikuler
Suara tambahan
: ronkhi basah ronkhi kering
krepitasi wheezing
pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ..................................................
: Keadaan

:
:
:
:

.......................................................................................................
Palpasi dinding thoraks teraba ( lemah, kuat, tidak teraba)
Bunyi jantung S1 = S2, S1 > S2, S1 < S3
......................................................................................................

: Flatus ( + / - ), Ket : .....................................................................

: datar, cekung, cembung/membusung
Masa / benjolan : ada ( region...........................) tidak
Gambaran bayangan pembuluh darah vena abdomen
Spider navi
Terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bawah
Bagian bawah abdomen menuju ke atas
Bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah
: Bunyi peristaltic usus : .......................X/menit
Bunyi peristaltic : Borborygmi, (bunyi usus melengking)
meteorismus (penimbunan Gas),
normal
: Hepar
: Pembesaran hepar : ada tidak ada,
Nyeri tekan ada tidak
Lien
: Pembesaran limpa : ada tidak ada
Nyeri tekan
ada tidak
Apendiks : Nyeri tekan ada tidak ( Batasnya......................)
Ginjal
: teraba tidak

Perkusi
Pemeriksaan Ascites

: Timpani Pekak
: Shiffing Dullnes

(+/-)

\
Undulasi

(+/-)

Genetalia
Genetalia Pria
Inspeksi

: Rambut pubis ( bersih tidak), Lesi ( + / - ), Benjolan ( + / - )

Lubang uretra :
Penyumbatan ( + / - ), Hipospadia (dibawah) (
+ / - ), Epispadia (diatas) ( + / - )
Palpasi
: Penis : Nyeri tekan ( + / - ), Benjolan ( + ./ - ), Cairan....................
Scrotum dan testis : Benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - )
Kelainan yang tampak pada scrotum ..........................................
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Epididimistis ( + / - ),
Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor Testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi hernia : Inguinal Hernia ( + / - ), Femoral Hernia ( + / - )
Genetalia Wanita
Inspeksi

Anus
Inspeksi
Palpasi

: Rambut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ), eritema ( + / - ),

Keputihan ( + / - ), Peradangan ( +/ - ), Bartholinitis ( + / - ),
prolaps uteri ( + / - ), lubang uretra : stenosis / sumbatan ( + / - )

: Atresia ani ( + / - ), Tumor ( + / - ), Haemoroid ( + / - ),

Perdarahan ( + / - ), perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
: nyeri tekan pada daerah anus ( + / - )

Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
Inspeksi
: otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris
Palpasi

: oedem tangan kanan ( + / - ) tangan kiri ( + / - )

Oedem kaki kanan ( + / - ) kaki kiri ( + / - )
Skala Kekuatan .......................................................................
Keterangan :
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas kontraksi
dengan obeservasi atau palpasi
2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi
gravitasi
3 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpan adanya
kelelahan otot ( Kekuatan otot normal ).

3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
No

Jenis Pemeriksaan

Radiologi
Hasil Foto Rontgen
Hasil CT SCAN
Hasil Foto Kontras
Dan lain-lain

:
:
:

Hasil Pemeriksaan

Nilai Pemeriksaan Normal

Keterangan

4. Therapy

No

Obat Yang
diberikan

Jenis
Golongan
Obat

Cara
Pemberian

Frekuensi
Pemberian
Waktu (jam)

Dosis
Obat

Keterangan /
Riwayat Obat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

B. ANALISA DATA
NO

TANGGAL

DATA

PROBLEM

ETIOLOGI

NO

TANGGAL

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.

.
.
.
.....................

DATA

PROBLEM

ETIOLOGI

D. NURSING CARE PLANNING

TGL/JAM

NO DP

NOC

NIC

E. IMPLEMENTASI
TGL/JAM NO. DP

IMPLEMENTASI

EVALUASI
S:
O:
A:
P:

PARAF

F. EVALUASI
TGL/JAM

NO. DP

EVALUASI
S:
O:
A:
P:
I:
E:

PARAF