LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

(LPJ)
BANTUAN BELANJA HIBAH
DARI PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
TAHUN ANGGARAN 2016

MESJID NURHASANAH
Alamat : Jalan Jati Rt. 02 Rw. 07 Kel. Sindangrasa No Hp.
085316976886
KABUPATEN CIAMIS

DKM MESJID NURUL IMAN

Jl. Jati Rt. 02 Rw. 07 Kel. Sindangrasa
Kecamatan Ciamis Kabupaten Ciamis
Nomor
Sifat
Lampirn
Perihal

:
:
:
:

05/MN/08/2016
Segera
Pengiriman SPJ
Bantuan

Ciamis, 01 Agustus
2016
Kepada ,
Yth. Bapak Bupati Ciamis
Melalui
Kepala Bagian Kesra
Setda
Kabupaten Ciamis
Di
Ciamis

Assalamaualaikum Wr. Wb
Bersama ini kami sampaikan terima kasih yang sedalamdalamnya kepada Pemerintah Kabupaten Ciamis yang telah
memberikan bantuan dana hibah yang bersumber dari APBD
Kabupten

Ciamis

Tahun

Anggaran

2016

Kepada

Mesjid

Nurhasanah yang beralamat di Jalan Jati Rt. 02 Rw. 07 Kelurahan

Sindangrasa Kecamatan Ciamis. Mudah-mudahan jadi amal
kebaikan buat kita semua. Amin
Sehubungan hal tersebut, bersama ini kami kirimkan laporan
pertanggung jawaban atas penggunaan dana bantuan hibah
untuk kegiatan Pembangunan Mesjid dengan jumlah bantuan
sebesar Rp. 25.000.000 (Dua puluh lima juta rupiah). Adapun
Photo Copy rincian penggunaan dan bukti pengeluaran serta
pendukungnya terlampir.
Demikian kami sampaikan untuk menjadi bahan seperlunya.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Ketua DKM Nurhasanah

H. SOLEH SUPRIATNA

DKM MESJID NURUL IMAN

Jl. Jati Rt. 02 Rw. 07 Kel. Sindangrasa
Kecamatan Ciamis Kabupaten Ciamis

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGUNAAN DANA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku Pimpinan
DKM Mesjid Nurhasanah selaku pengguna dana belanja bantuan
hibah Pemerintah dari Pemerintah Kabupaten Ciamis, sesuai
dengan Naskah perjanjian Hibah Daerah Nomor ...
tanggal dengan ini menyatakan bahwa dana
bantuan hibah berupa uang yang kami terima telah digunakan
sesuai dengan yang tercantum di dalam proposal dan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah.
Apabila dikemudian hari terjadi penyimpangan terhadap
penggunaan dana hibah tersebut diatas sehingga menimbulkan
kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas Daerah dan bersedia
dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarbenarnya

sebagai

salah

satu

syarat/lampiran

laporan

pertanggung jawaban penggunaan bantuan hibah.

Ciamis, 1 Agustus 2016

Pengguna Belanja Hibah

Materai
Rp. 6000

H. SOLEH SUPRIATNA

DKM MESJID NURUL IMAN

Jl. Jati Rt. 02 Rw. 07 Kel. Sindangrasa
Kecamatan Ciamis Kabupaten Ciamis

BERITA ACARA
No. 08/YAQ/VII/2016
Pada hari ini Jumat tanggal 15 bulan Juli Tahun 2016 telah
diadakan musyawarah pengurus DKM dan Warga Jamaah Mesjid
Nurhasanah, bahwa untuk mengurangi beban pada lantai dua.
Ada bahan bangunan yang di ganti.
Berdasarkan pada perencaaan awal menggunakan bata merah
dan semen kujang, maka :
1. Bata merah diganti dengan bata ringan atau hebel.
2. Semen kujang diganti dengan semen perekat atau semen
MU.
Agar menjadi maklum penggantian bahan tersebut tidak
mengurangi kekuatan bangunan tersebut dan tidak seluruhnya
diganti .
Demikian berita acara ini kami sampaikan tiada lain agar
mengetahui dan menjadi maklum.

Jati, 15 Juli 2016

Ketua

H. SOLEH SUPRIATNA

Lampiran
DAFTAR HADIR MUSYAWARAH
Tanggal 15 Juli 2016
NO

NAMA

ALAMAT

TANDA
TANGAN

Ihin

Jati

Suja

Sindangrasa
Jati

h. uca

Sindangrasa
Jati

Ajay, s.pd

Sindangrasa
Jati

Madi s

Sindangrasa
Jati

Nana

Sindangrasa
Jati

Rojak

Sindangrasa
Jati

Sujud

Sindangrasa
Jati

Yayan

Sindangrasa
Jati

Juanda

Sindangrasa
Jati

2
3

8
9
10

KET

Sindangrasa

Jati, 15 Juli 2016

Ketua

H. SOLEH SUPRIATNA

BUKU KAS UMUM

BANTUAN PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
Nama Lembaga
Alamat Lembaga

: Masjid Nurhasanah
: Jl. Jati Rt. 02 Rw. 07 Kel. Sindangrasa Kecamatan Ciamis

Tanggal

Uraian

No Bukti

15-072016

Terima Bantuan
Belanja Hibah Dari
Pemda Kabupaten
Ciamis

01/N/VII/KM/2016

Jumlah
(Rp)

Tanggal

Pengeluaran

25.000.00
0

16-072016

Bayar pembelian :
Bata ringan/hebel/250 @ Rp. 90.000 = Rp.
2.250.000
Bata merah 320 bh @ Rp. 600 = Rp/
192.000
Semen kujang 30 zak @ Rp. 65.000 =
1.950.000
Semen perekat (MU) 10 Zak @ Rp.
130.000 = Rp. 1.300.000
Pasir pasang 10m3@ 200.000 = Rp.
1.500.000
Pasir cor 2m3 @Rp. 200.000 = Rp.
400.000
Glas bot 9 dus @ Rp. 12.500 = Rp.
1.125.000
Besi f.16 14 lt @ Rp. 100.000 = Rp.
1.400.000
Besi f.12 16 lt @ Rp. 80.000 = 1.280.000
Besi f.10 33 lt @ Rp. 60.000 = 1.980.000
Besi f.6 12 lt @ Rp. 25.000 = 360.000
Kawat tali 7 kg @ Rp. 25000 = 175.000
Keramik 47 dus @ 75.000 = 3.525.000
Paku 2-5 21 kg @ Rp. 3000 = Rp. 63.000
Kayu rangka 3 m3 @ Rp. 2.500.000
Jumlah

17-072016

17-072016

18-072016

18-072016
Jumlah

Penerima

25.000.0
00

: Rp. 25.000.000

Mengetahui,

No
Bukti

Jumlah
Rp

1/H/VII/KK/16

5.692.000

2/H/VII/KK/16

3.025.000

3/H/VII/KK/16

4.660.000

4/H/VII/KK/16
5/H/VII/KK/16

4.123.000
7.500.000

Sindnagrasa, 31 Juli 2016

25.000.0
00

Pengeluaran
Sisa

: Rp. 25.000.000
: Rp. 0.-

Ketua Dkm Nurhasanah

Bendahara Dkm Nurhasanah

H. SOLEH SUPRIATNA

MADI SUDIKMAT