PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang
mengkaji

1.

No. Register
Tanggal
Pengkajian

Suwarni

DATA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

Rahman

Alamat Rumah & Telp

RT 7 Balai-balai

Agama & Suku

Islam / Minang

Bahasa seharihari
Jarak yankes
terdekat
Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

N
o

Nama

Hub
dgn KK

Umu
r

JK

Suku

Pendidika
n
Terakhir

Pekerjaa
n Saat Ini

p
r
p
r
lk

Mina
ng

PGA

RT

SMA

RT

SMP

Pelaja
r
Pelaja
r
Pelaja
r

Ibu

71

Asma
Yusuf
Ratna

Istri

40

Rahmad

Anak

15

Taufik

Anak

10

Hasna

Anak

L
k
p
r

SD
TK

Status Gizi
(TB, BB,
BMI)

TTV
(TD, N,
S, P)

Status
Imunisasi
Dasar

Alat
Bantu/
Protesa

LANJUTAN
N
o

Nama

Penampilan
Umum

Asma
yusuf

2.
3.

Status Kesehatan
Saat ini

Riwayat Penyakit/ Alergi

Hipertensi

+ - 1 thn

Analisis Masalah
Kesehatan INDIVIDU

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan

Kondisi Rumah :
..................Semipermanen....................................................
....................
..............................................................................................
....................
Ventilasi :
Cukup/Kurang*..........Cukup...................................................
......................
...........................................................................................
.........................
...........................................................................................
.........................
Pencahayaan Rumah :
Baik/
Tidak* .................
.Baik............................................................................
..........................................................................................
........................
..........................................................................................
........................
Saluran Buang Limbah :
Baik/Cukup/Kurang*........Baik................................................
..............................................................................................
..........................................
Sumber Air Bersih :
Sehat/TidakSehat*..........Sehat..............................................
.......................
...........................................................................................
.......................
Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak*
................ya..............................................................
..........................................................................................
........................
Tempat Sampah:
Ya/Tidak*
ya............................................................................
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota
Keluarga 8m2/orang :
Ya/Tidak*..........................................................
..

PHBS Di Rumah Tangga

Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/
Tidak* ................................................................................................
..................
Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya/
Tidak* ................................................................................................
..................
jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Ya/
Tidak* ................................................................................................
...................
Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/
Tidak..........................................ya.....................................................
..................
Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya/
Tidak*.........................ya....................................................................
...................
Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/Tidak..........................tidak............................................................
........................
Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Ya/
Tidak..........................ya.....................................................................
..................
Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/
Tidak*....................ya.........................................................................
...................
Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/idak...............................Kadang2...................................................
........................... Menggunakan jamban sehat :
Ya/
Tidak* ....................
.ya.........................................................................................
Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/Tidak*..............Kadang2.................................................................
.......................... Makan buah dan sayur setiap hari :
Ya/tidak*..............kadang.........................................
Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
Ya/Tidak*.....................ya...............................
Tidak merokok
didalamrumah Ya/Tidak*................tidak..........................................

4.

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA

KELUARGA
Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: ( Ada) Tidak karena ................................................
Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : ( Ya ) Tidak
Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya (Tidak)
Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya (Tidak)
Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
Ya (Tidak)
Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Keluarga
Tetangga
Kader Tenaga kesehatan, yaitu...dr Puskesmas .............
Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak perlu ditangani karena akan
sembuh sendiri biasanya
( Perlu berobat ke fasilitas yankes) Tidak terpikir
Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
Ya ( Tidak),jelaskan ......sibuk...........................................................................
Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
(Ya) Tidak , Jelaskan............................................
Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
Ya(Tidak),jelaskan........Sibuk.............................................................................................................................
................................................................
Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Ya (Tidak,) jelaskan..........................................................................
Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan :
Ya (Tidak)
jelaskan ..............................................................................................................................................................................................
....................
Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya :
Ya(Tidak)
,jelaskan.....Karenakesibukanmasing2................................................................................................................................................
............................................................

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :

Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas
Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana
jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran

- Kemandirian I :

6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif

- Kemandirian II;

7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif

- Kemandirian III:
-

Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit
Sumber Dana Kesehatan
Keadaan Umum
Kesadaran :
GCS :
TD : 170
mm/Hg
P
: 24
x/ menit

: Asma yusuf
:
Sirkulasi/ Cairan
Edema Bunyi
jantung: .....
Asites Akral dingin
Tanda Perdarahan:
36
0
S
:
C
purpura/ hematom/
petekie/ hematemesis/
N
: 80
x/ menit
melena/ epistaksis*
Takikardia
Tanda Anemia : Pucat/
Bradikardia
Konjungtiva pucat/ Lidah
Tubuh teraba hangat
pucat/ Bibir pucat/
Menggigil
Akral pucat*
Tanda Dehidrasi:
mata cekung/ turgor kulit
berkurang/ bibir kering *
Pusing
Kesemutan
Berkeringat Rasa Haus
Pengisian kapiler 3 detik
Pencernaan
Muskuloskeletal
Mual Muntah Kembung
Tonus otot
Nafsu Makan :
Kontraktur
Berkurang/Tidak*
Fraktur
Sulit Menelan
Nyeri otot/tulang*
Disphagia
Drop Foot Lokasi
Bau Nafas
...........
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/
Tremor Jenis ............
geraham/rahang/palatum*
..
Distensi Abdomen
Malaise / fatique
Bising
Atropi
Usus: ................................
Kekuatan otot .................
Konstipasi
..
Diare .......x/hr
Postur tidak
normal .................
Hemoroid,
RPS Atas : bebas/ terbatas/
grade .....................
kelemahan/ kelumpuhan
Teraba Masa
(kanan / kiri)*
abdomen .........
RPS Bawah :bebas/terbatas/
Stomatitis
kelemahan/kelumpuhan
Warna ...................
(kanan / kiri)*

Diagnosa Medik
: Hipertensi
Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Perkemihan
Pernapasan
Pola BAK x/hr,vol ..ml/hr
Sianosis
Hematuri
Poliuria
Sekret / Slym
Oliguria
Disuria
Irama ireguler
Inkontinensia Retensi
Wheezing
Nyeri saat BAK

Ronki .....................................
KemampuanBAK : Mandiri/
...
Bantu
Otot bantu
sebagian/tergantung*
napas ..................
Alat bantu: Tidak/Ya*
Alat bantu
Gunakan Obat :Tidak/Ya*...
nafas ....................
Kemampuan BAB :Mandiri/
Dispnea
Bantu
Sesak
sebagian/tergantung*
Alat bantu: Tidak/Ya*...
Stridor
Krepirasi
Neurosensori
Fungsi Penglihatan :
Fungsi perabaan :
Buram
Kesemutan pada
.............
Tak bisa melihat
Kebas pada ..........................

Alat bantu ........

Disorientasi

Parese
Visus ........
Halusinasi

Disartria
Fungsi pendengaran :
Amnesia

Paralisis
Kurang jelas
Refleks patologis
Tuli
Kejang : sifat .. lama ..

Alat bantu
frekwensi ....................................
Tinnitus
Fungsi Penciuman
Fungsi Perasa
Mampu
Mampu
Terganggu
Terganggu

 Riwayat obat
pencahar .........
Maag
Konsistensi ..........
Diet Khusus:
Tidak/Ya*................
Kebiasaan makan-minum :
Mandiri/ Bantu sebagian/
Tergantung*
Alergi makanan/minuman :

Berdiri : Mandiri/ Bantu

sebagian/tergantung*
Berjalan : Mandiri/ Bantu
sebagian/tergantung*
Alat Bantu :
Tidak/Ya*..............
Nyeri :
Tidak/Ya*.......................

Tidak/Ya*..................................
Alat bantu :
Tidak/Ya*.............

Mental
Komunikasi dan Budaya
( Cemas) Denial
Interaksi dengan Keluarga :
Baik/
Marah
tehambat* .....Baik.................
Takut
Putus asa
Berkomunikasi :
Depresi
Lancar/
Rendah diri
Menarik
terhambat*
......Lancar........
diri
Kegiatan sosial sehari-hari :
Agresif
Perilaku

kekerasan
Baik.
Respon pasca trauma .....
Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

Kulit
Jaringan parut
Memar Laserasi
Ulserasi
Pus
Bulae/lepuh
Perdarahan bawah Krustae
Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan
warna.
Decubitus: grade Lokasi ...
Tidur dan Istirahat
(Susah tidur)
Kadang2
Waktu tidur
Cukup
Bantuan obat, tidak..

Kebersihan Diri
Gigi-Mulut kotor
Mata kotor Kulit kotor
Perineal/genital kotor
Hidung kotor Kuku
kotor
Telinga kotor
Rambut-Kepala kotor

Perawatan Diri Sehari-hari

Mandi :( (Mandiri)/ Bantu
sebagian/tergantung*
Berpakaian ( Mandiri)/
Bantu
sebagian/tergantung*
Menyisir Rambut :
(Mandiri)/
Bantu
sebagian/tergantung*

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium

Radiologi

EKG

USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :
Nama Koordinator

Tanggal/
Tandatangan

ANALISA DATA,PERUMUSAN MASALAH DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang
mengkaji
Nama Individu/ Keluarga/
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/
No.

DATA

No. Register
Nama
Penanggungjawab/ KK
Alamat

ETIOLOGI

MASALAH

14 - 714

17 - 7
-14

Tekanan darah tinggi

dan sering tidak stabil
TD : 170/100

Tidak tau akibat dari

tensi tinggi

Masih agak sulit untuk menyampaikan

kepada os

Mengeluh sakit kepala

dan cemas

Pola makan yang

seadanya, tidak peduli
resiko

Agar mengurangi konsumsi

garam,makanan berminyak, berlemak.

Agak pucat, dan letih

19 7 14

Kurang semangat,
kurang nafsu makan

Agar keluarga lebih memperhatikan

keadaan os,
menghibur,dukungan,memberi obat
teratur

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang
mengkaji
Nama Individu/ Keluarga/
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

No. Register
Nama
Penanggungjawab/ KK
Alamat

Tgl/
No.

Diagnosa
Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Tingginya tekanan darah

Menjelaskan penyebab
penyakit hipertensi

Os dan keluarga belum mengetahui

Tentang penyebab penyakit hipertensi

Ketidakmampuan keluarga
dalam mengenal karakteristik
penyakit dan perawatan

Menjelaskan tentang gejala

gejala penyakit hipertensi

Os dan keluarga kurang mengetahui

tentang gejala penyakit hipertensi

Kurangnya pengetahuan Os
dan keluarga tentang penyakit
hipertensi

Menjelaskan kepada os dan

keluarga tentang resiko
terjadinya stroke akibat dari
hipertensi.

Keluarga sudah mengetahui akan

terjadi resiko penyakit akibat hipertensi

Menjelaskan kepada os dan

keluarga tentang pencegahan
penyakit dan pola hidup yang
sehat

Os dan keluarga sudah mengetahui

cara pencegahan dan pola hidup yang
sehat

Memotivasi os dan keluarga

untuk pulih dan sembuh

Keluarga sudah berusaha untuk

mengantisivasi os agar cepat sembuh

Ttd
Peraw
at

TINDAKAN TIM PENYEDIA PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA DI RUMAH

NAMA KLIEN
UMUR
ALAMAT/ TELP
NAMA PENANGGUNG JAWAB KELUARGA
ALAMAT/ TELP
DIAGNOSA MEDIK
TGL

DATA PENUNJANG

Sering sakit kepala dan

letih

Tekanan darah tinggi

170/100) dan kurang
nafsu makan

Asma yusuf
71 tahun
RT 7 Balai Balai
Rahman
RT 7 Balai Balai
Hipertensi
TINDAKAN

Cek tensi , usahakan

makan

( Penyuluhan tentang
penyakit pasien,akibat dan
pencegahannya.

TINDAK LANJUT

Rawat jalan , anjuran

cek tensi ke tenaga
kesehatan

Tetap jaga kondisi,

keadaan pasien dalam
keluarga.

DISIPLIN PROFESI

NAMA/ TTD

PENJAJAKAN
TAHAP I

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang Mengkaji
Nama Kelompok

1.
No
.

3.
N
o
A

No. Register
Tanggal Pengkajian
Alamat

DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK

Nama

J
K

Tgl
Lahir

Pendidika
n

Pekerjaa
n

Agam
a

2.
Suk
u

Keadaan
Umum

TD

STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

TTV
N
P

TB

Status Gizi
BB Konjungtiv
a

Riwayat
Penyakit

Alat
Bantu/
Protesa

UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN

Uraian Pengkajian
Fasilitas pelayanan kesehatanyang
tersedia untuk kelompok
1. Posyandu
2. Tenaga kesehatan yang berpraktik
3. Puskesmas dan jaringannya
4. Klinik
1. Rumah Sakit
2. Lainnya
Pelayanan kesehatan yang
dimanfaatkan oleh kelompok

Penilaian
Ada
Tida
k

Gambaran Kondisi

N
o
E

Uraian Pengkajian
Status ekonomi
1.
2.
3.
4.

Sumbangan (asal sumber

pendanaan)
Jenis pekerjaan
Rata-rata pendapatan perbulan
Lainnya

Status sosial budaya spiritual

Penilaian
Ada
Tida
k

Pola
Olahraga
Tidur

Ket.
Lain

Analisis
Masalah
Kesehatan

LANJUTAN
.
Gambaran Kondisi

1.
2.

Imunisasi dasar lengkap

Imunisasi ibu hamil

1.
2.

Sarana ibadah
Kegiatan keagamaan

3.

Makanan tambahan

3.

4.

Vitamin tambahan

4.

Kepercayaan yang bertentangan

dengan penanggulangan
masalah kesehatan
Kegiatan sosial (kerjabakti,
arisan, dll)

5.
6.

Pelayanan kesehatan
Lainnya

Fasilitas pendidikan
1. Fasilitas pendidikan yang tersedia
untuk kelompok
a. Playgroup
b. TK
c. SD
d. SMP/ MTs
e. SMA/ MA
f.
Universitas/ Sekolah Tinggi
g. Lainnya
2.

Fasilitas pendidikan yang

dimanfaatkan untuk kelompok untuk
kegiatan penyuluhan kesehatan,
pembelajaran di kelompok, dll

Lingkungan sekitar tempat tinggal

anggota kelompok
1. Sumber air bersih
2. Dapur umum
3. Tempat pembuangan sampah
4. Sarana MCK (berapa jumlahnya)
5. Saluran pembuangan limbah
6. Lainnya

Komunikasi
1. Alat komunikasi yang digunakan
dalam kelompok sehari-hari
a. Telepon
b. Handphone
c. Faximile
d. Lainnya

2.

Efektivitas proses komunikasi

antar anggota dalam kelompok

Fasilitas rekreasi yang tersedia

untuk kelompok
1. Taman
2. Pantai
3. Sarana olahraga
4. Lainnya

Kebiasaan / Perilaku dalam

kelompok
1. Pemeliharaan kebersihan diri
2.

Pengelolaan makanan bersih

dan sehat

MENGETAHUI :
Nama Koordinator

Tanggal/ Tandatangan

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS (LB 4)

UPAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
15.
16.
17.
18.
19.

20.

21
22

VARIABEL
Keluarga dengan lansia Risti di bina
Keluarga dengan Bayi dan Balita Risti di bina
Keluarga dengan bumil risti di bina
Keluarga dengan bufas risti di bina
Keluarga dengan penyakit menular dibina
(..................................)
Keluarga dengan penyakit Tidak Menular di bina
(....................)
Keluarga dengan kasus psichiatry di bina
Keluarga dengan kasus Gizi buruk di bina
Kelompok balita di bina
Kelompok Lansia di bina
Kelompok UKS di bina
Kelompok khusus
( ............................................................) dibina
Panti werdha di bina
Panti asuhan di bina
Jumlah Keluarga di bina
Kemandirian Keluarga sebelum dibina
a. Keluarga Mandiri 1
b. Keluarga Mandiri 2
c. Keluarga Mandiri 3
d. Keluarga Mandiri 4
Peningkatan Kemandirian Keluarga setelah dibina
a.. Keluarga Mandiri 2
b. Keluarga Mandiri 3
c. Keluarga Mandiri 4
Kasus tersangka penyakit/ masalah Kesehatan
dirujuk
Kasus DO dari intervensi/ Pemantauan program
Kesehatan

................................., 20.........
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
KOORDINATOR PERKESMAS

.......................................................
.................................................
NIP :
NIP :

JUMLA
H

KETERANG
AN

RENCANA PERAWATAN KELUARGA

Nama Pasien :....................................