I.

Identitas Pasien
1. Nama
: An. M
2. Tanggal Lahir
: 27-09-2010 Usia 4 tahun 11
bulan
3. Anak Ke
: 1 dari 2 bersaudara
4. Jenis Kelamin
: Laki-laki
5. Nama Ayah
: Handoko
6. Nama Ibu
: Herlina
7. Pekerjaan Ayah : Buruh Swasta
8. Pekerjaan Ibu
: Ibu rumah tangga
9. Alamat
: Jl. Sulaiman 38 Nglegok Blitar
10.
Kultur
: Jawa
11.
Agama
: Islam
12.
Pemberi Informasi
: Ayah An. M

II.

Keluhan Utama
a. MRS
:
An. M datang control rutin di polianak dengan keadaan
tubuh yang bengkak dan setelah tes urin ternyata
terdapat proteinuria kemudian An. M opname untuk
mengontrol proteinuria dan edemanya tersebut.
b. Saat Pengkajian :
Tidak ada keluhan pada badan An. M, hanya kadar
protein di dalam urin masih tinggi +3.

III.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal
: Pada saat trimester pertama, ibu An.
M mengeluh sering merasa mual muntah pada pagi hari,
riwayat ANC tiap bulan, tidak ada masalah kesehatan
selama kehamilan.
b. Natal
: Ayah An. M mengatakan persalinan
normal, ditolong oleh bidan dengan BBL 2600 gr dengan
usia kehamilan 9 bulan.
c. Postnatal
:

IV.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit masa lalu
An. M terdignosis sindrom nefrotik sejak Mei 2013. Pada
saat itu yang dikeluhkan adalah bengkak pada wajah dan
semakin meluas.
b. Riwayat dirawat di RS

Ayah An. M mengatakan sebelumnya pernah opname di

RS sebanyak 8 kali karena penyakit sindrom nefrotik
tersebut.
c. Riwayat penggunaan obat-obatan
An. M sebelumnya rutin minum obat prednison.
d. Riwayat tindakan medis

e. Riwayat alergi
Tidak mempunyai alergi makanan maupun obat.
f. Riwayat imunisasi
Imunisasi lengkap mulai lahir.
V.

Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit Genetik
Ayah An. M mengatakan tidak ada dalam keluarga yang
pernah menderita sakit sindrom nefrotik.
b. Genogram

VI.

Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh : Yang mengasuh anak saat di rumah
adalah ibunya sedangkan saat di RS An. M didampingi
oleh ayahnya.
b. Hubungan dengan anggota keluarga : An. M sangat
dekat dengan kedua orang tuanya.

c. Hubungan dengan teman sebaya : Saat di rumah An. M

biasanya bermain dengan tetangga dekatnya dan teman
di sekitar lingkungan rumahnya.
d. Pembawaan secara umum : An. M manja kepada ayah
dan ibunya.
e. Lingkungan rumah

VII. Pemenuhan Kebutuhan Dasar

Kebutuhan
a.Cairan

Saat Di Rumah

Saat Di Rumah Sakit

b.Makanan/
Nutrisi

c.Pola Tidur

d.Mandi/perso
nal hygene
e.Eliminasi

f.Aktivitas/Ber
main

VIII. Keadaan Kesehatan Saat Ini

a. Diagnosa medis : Sindrom Nefrotik

b. Status oksigenasi : An. M mampu bernafas secara

spontan, tidak memerlukan bantuan oksigen.
c. Status nutrisi : An. M tidak mengalami gangguan dan
kesulitan untuk makan, nafsu makan baik.
d. Status cairan : An. M tidak mendapatkan infuse.
e. Status eliminasi : Tidak ada perbedaan BAB dan BAK
saat di rumah dan di RS. Tidak ada gangguan.

f. Obat-obatan sekarang : metilprednisolon 450 mg 1x1 IV

Lisinopril 1,5 mg 1x1 PO Losartan 10 mg 1x1 PO
Calcitriol 1 tab 1x1 PO
g. Hasil pemeriksaan Radiologi
h. Tindakan Operasi
i. Tindakan Keperawatan
j. Hasil Pemeriksaan darah lab :
Urinalisis : Kekeruhan jernih
Warna kuning
pH 6,5
Berat jenis 1,025
Glukosa negatif
Protein 3+
Keton negative
Bilirubin negative
Nitrit negative
Leukosit 1+
Darah 1+
Elektrolit
Na 137 mmol/L
K 3,90 mmol/L
Cl 110 mmol/L
k. Lain-lain

IX.

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : cukup, kesadaran compos mentis.
b. Tanda Vital
Tangg
al

Nadi
Suhu

168201
5
115
36,2

178201
5
102
36,1

18-82015

19-82015

20-82015

21-82015

96
36,8

105
36,7

98
36,5

102
36,2

c. ukuran Antropometri
BB =15 kg LLA = 15,5 cm
TB = 95 cmLK = 48 cm
d. Pemeriksaan Kepala sampai Leher
Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), nyeri
tekan (-)
Telinga : lesi (-), nyeri tekan (-), benjolan (-)
Hidung : secret (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)
Mulut dan Faring : kelainan congenital (-), lesi (-)
Leher : peradangan (-), massa (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
e. Pemeriksaan Integumen : lesi (-), nyeri tekan (-)
f. Pemeriksaan Thorax
Paru : deformitas (-), nyeri tekan (-), suara nafas
tambahan (-)
Jantung : nyeri tekan (-)
g. Pemeriksaan Abdomen : bentuk datar, massa (-), nyeri
tekan (-)
h. Pemeriksaan Genetalia : normal, tidak ada gangguan
i. Pemeriksaan Punggung : lesi (-), nyeri tekan (-)
j. Pemeriksaan Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
k. Status Neurologis : GCS 456
X.

Pemeriksaan Tingkat Perkembangan Saat Ini

a. Motorik Kasar :
b. Motorik Halus : mampu memegang sendok dan piring
waktu makan, membuka halaman buku 1 per 1.
c. Adaptasi Sosial : An. M sering bermain di tempat tidur
saat di RS.
d. Bahasa : bahasa yang digunakan keluarga An. M adalah
bahasa Jawa.

XI.

Informasi Lain / Data Penunjang