LAPORAN PENDAHULUAN MOBILITAS

DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS NEFROLITIASIS
DI RUANG 14 RSUD DR. SAIFUL ANWAR
MALANG

DISUSUN OLEH :
Willy Kusmana Junior
201520461011093

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016
LEMBAR PENGESAHAN

Lembar pengesahan ini dibuat dan telah disetujui dalam rangka Kepaniteraan Klinik
mahasiswa Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Malang, dalam
stase Keperawatam Dasar di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang tanggal ..

Malang,
Ners Muda,

Willy Kusmana Junior, S.Kep

NIM. 201520461011093

Mengetahui,
Pembimbing Institusi,

Pembimbing Lahan,

___________________________

LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)
A. PENGERTIAN
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang

dan

ekstensinya

diketahui

bila

seseorang

pernah

mengalaminya (Tamsuri, 2007). Nyeri adalah pengalaman sensori

serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkatkan akibat
adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. (Wilkinson,
2002).
Nyeri

merupakan

kondisi

berupa

perasaan

tidak

menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri

berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingatannya, dan
hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006).
B. FISIOLOGI NYERI
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk
menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai
reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon
hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak.
Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor
nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak
bermielin dari syaraf perifer.
Berdasarkan

letaknya, nosireseptor dapat

dikelompokkan

dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik

dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya
yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi
yang berbeda. Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub
kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk
dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus)
terbagi dalam dua komponen yaitu :
1. Reseptor A delta

Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30

m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan
cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan.
2. Serabut C
Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5
m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri
biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi. Struktur reseptor
nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada
tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga
lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul
merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi.
3. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini
meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan
sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak
sensitif terhadap pemotongarn organ, tetapi sangat sensitif
terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi.
C. TEORI TERJADINYA NYERI
1. Teori pemisahan (Specificity theory)
Rangsangan nyeri masuk ke medulla spinalis (spinal card) melalui
karnu dorsalisyang bersinapsis dari daerah posterior, kemudian
naik ke tractus lissur danmenyilang dari garis median ke garis/ ke
sisi lainnya dan berakhir dari kortekssensoris tempat rangsangan
nyeri tersebut diteruskan.
2. Teori pola (Pathern theory)
Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medulla
spinalis danmerangsang sel T. Hal ini mengakibatkan suatu reson
yang merangsang ke bagianyang lebih tinggi yaitu korteks serebri
serta kontraksi menimbulkan persepsi danotot berkontraksi
sehingga menimbulkan nyeri.
3. Teori pengendalian gerbang (Gate control theory)
Nyeri tergantung dari kerja saraf besar dan kecil yang keduanya
berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serabut
saraf besar akan mengakibatkanaktivitas substansia gelatinosa
yang mengakibatkan tutupnya pintu mekanismesehingga aktivitas
sel

terhambat

akutterhambat.

dan

menyebabkan

Rangsangan

saraf

hantaran

besar

rangsangan

dapat

langsung

merangsang korteks serebri.Hasil persepsi ini akan dikembalikan

dalam

medula

spinalis

melaui

serat

eferendan

reaksinya

mempengaruhi aktivitas sel T. Rangsangan pada serat kecil

akanmenghambat aktivitas substansia gelatinosa dan membuka
pintu mekanisme,sehingga merangsang aktivitas sel T yang
selanjutnya akan menghantarkanrangsangan nyeri.
4. Teori transmisi dan inhibisi
Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impulsimpuls saraf,sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh
impuls-impuls saraf. Padaserabut-serabut besar yang memblok
impuls-impuls lamban dan endogen opialssystem supresif.
D. TAHAPAN FISIOLOGI NYERI
1. Tahap Trasduksi
Stimulus akan memicu sel yang terkena nyeri utk melepaskan
mediator

kimia (prostaglandin,

bradikinin,

histamin,

dan

substansi P) yg mensensitisasi nosiseptor. Mediator kimia akan

berkonversi menjid impuls-impuls nyeri elektrik.
2. Tahap Transmisi
Terdiri atas 3 bagian :
- Nyeri merambat dari serabut saraf perifer (serabut A-delta dan
-

serabut C) ke medula spinalis.

Transmisi nyeri dari medula spinalis ke batang otak dan
thalamus melalui jaras spinotalamikus (STT) -> mengenal sifat

dan lokasi nyeri.

Impuls nyeri diteruskan ke korteks sensorik motorik, tempat

nyeri di persepsikan
3. Tahap Persepsi
Tahap kesadaran individu akan adanya nyeri memunculkan
berbagai strategi perilaku kognitif utk mengurangi kompenen
sensorik dan afektif nyeri.
4. Tahap Modulasi
- Disebut juga tahap desenden.
- Fase ini neuron di batang otak mengirim sinyal-sinyal kembali
-

ke medula spinalis.
Serabut desenden itu melepaskan substansi (opioid, serotonin,
dan norepinefrin) yang akan menghambat impuls asenden
yang membahayakan di bagian dorsal medula spinalis

E. JENIS JENIS NYERI

1. Nyeri perifer dibagi menjadi 3 macam, yaitu :
a. Superficial : nyeri yang muncul karena rangsangan pada kulit
dan mukosa.
b. Visceral : nyeri yang timbul karena stimulasi rasa nyeri pada
rongga abdomen, cranium, dan thorax.
c. Nyeri alih : nyeri yang dirasakan pada daerah yang jauh dari
jariingan penyebab nyeri.
2. Nyeri sentral : nyeri yang muncul akibat stimulasi pada medulla
spinalis, batang otak, dan thalamus.
3. Nyeri psikogenik : nyeri yang tidak diketahui penyebeb fisiknya,
atau dengan kata lain nyeri ini timbul akibat pikiran si penderita
itu sendiri yang dipengaruhi oleh faktor psikologis bukan
fisiologis.
F. FAKTOR-FAKTOR MEMPENGARUHI NYERI
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa
hal, di antaranya adalah:
1. Arti Nyeri
Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir
sebagian

arti

nyeri

merupakan

arti

yang

negatif,

seperti

membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi

lingkungan dan pengalaman.
2. Persepsi Nyeri
Persepsi nyeri merupakan

penilaian

yang

sangat

subjektif

tempatnya pada korteks (pada fungsi evaluasi kognitif). Persepsi

ini di pengaruhi oleh faktor yang dapat memicu stimulasi
nociceptor.
3. Toleransi Nyeri
Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang
dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri.
Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri
antara

lain

alcohol, obat-obatan,

garakan, pengalihan

hipnotis, gerakan

perhatian, kepercayaan

yang

kuat

atau
dan

sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara

lain

kelelahan,rasa

marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung

tidak hilang, sakit, dan lain-lain.

4. Reaksi terhadap nyeri

Reaksi

terhadap

nyeri

merupakan

bentuk

respon seseorang

terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan

menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di
pengaruhi

oleh

beberapa

faktor,seperi

arti

nyeri, tingkat

perspepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya,harapan

sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan
lain-lain.
G. ETIOLOGI
Adapun Etiologi Nyeri yaitu:
1. Stimulasi Kimia (Histamin, bradikirun, prostaglandin, bermacammacam asam).
2. Pembengkakan Jaringan
3. Spasmus Otot
4. Kehamilan
5. Inflamasi
6. Keletihan
7. Kanker
8. Agen Cedera biologis
H. MANIFESTASI KLINIS
Beberapa tanda dan gejala pada nyeri akut yaitu perubahan
selera makan, perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi
jantung, perubahan frekuensi pernafasan, laporan isyarat, diaforesis,
perilaku distraksi, mengekspresikan perilaku, masker wajah (mata
kurang bercahaya, kacau, gerakan mata berpencar, satu fokus),
perilaku berjaga-jaga/ melindungi area nyeri, fokus menyempit,
indikasi

nyeri

yang

dapat

diamati,

perubahan

posisi

untuk

menghindari nyeri, sikap tubuh melindungi, dilatasi pupil, fokus

pada diri sendiri, gangguan tidur, melaporkan nyeri secara verbal.
Tanda dan gejala pada nyeri kronis adalah gangguan kemampuan
untuk meneruskan aktivitas sebelumnya , anoreksia, atrofi kelompok
otot yang terserang, perubahan pola tidur, isyarat laporan, depresi,
letih, takut cedera berulang, perilaku melindungi/menjaga area
nyeri, iritabiltas, perilaku protektif yang dapat diamati, penurunan
interaksi dengan orang lain, gelisah, berfokus pada diri sendiri,
respon yang diperantarai saraf simpatis, keluhan nyeri.
I. KOMPLIKASI

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Edema Pulmonal
Kejang
Masalah Mobilisasi
Hipertensi
Hipovolemik
Hipertermia

J. MACAM SKALA NYERI

1. Numerical Rating Scale (Nrs)

2. Skala Deskriptif

3. Skala Analog Visual

4. Skala Wajah

K. PENATALAKSANAAN
1. Farmakologi : dengan menggunakan obat analgesic.
2. Non farmakologi :
a. Relaksasi distraksi, mengalihkan perhatian klien terhadap
sesuatu.

Contoh

membaca

buku,

menonton

tv

mendengarkan musik dan bermain

b. Stimulaisi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara
lain : Kompres dingin, Counteriritan (seperti plester hangat).
L. PENGKAJIAN NYERI
Pengkajian nyeri

yang

akurat

penting

untuk

upaya

pelaksanaan nyeri yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman

yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing-masing

individu,

maka

perawat

perlu

mengkaji

semua

factor

yang

mempengaruhi nyeri seperti factor fisiologis, psikologis, perilaku,

emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua
komponen utama yaitu :
1. Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien.
2. Observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien.
3. Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman
objektif terhadap pengalaman subjektif.
Pengkajian nyeri :
P

Provoking atau pemicu yaitu factor yang memicu

Q
R
S
T

timbulnya nyeri
Quality atau kualitas nyeri
Region atau daerah perjalanan ke daerah lain
Severity atau keganasan, yaitu intensitasnya
Time atau waktu, yaitu serangan, lamanya,
kekerapan, dan sebab

Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
pengalaman
emosional yang
muncul secara aktual
atau potensial
kerusakan jaringan
atau menggambarkan
adanya kerusakan
(Asosiasi Studi Nyeri
Internasional):
serangan mendadak
atau pelan
intensitasnya dari
ringan sampai berat
yang dapat

NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort

komprehensif

mengontrol

karakteristik,

nyeri (tahu

durasi, frekuensi,

penyebab

kualitas dan faktor

nyeri, mampu

presipitasi
Observasi reaksi

menggunakan

termasuk lokasi,

nonverbal dari

tehnik
nonfarmakolo

gi untuk

terapeutik untuk

nyeri,

mengetahui

mencari

pengalaman nyeri

bantuan)
Melaporkan

akhir yang dapat

berkurang

diprediksi dan

dengan

dengan durasi kurang

menggunakan

dari 6 bulan.

manajemen
nyeri
Mampu

ketidaknyamanan
Gunakan teknik
komunikasi

mengurangi

bahwa nyeri

karakteristik :
- Laporan secara

nyeri secara

levels
Kriteria Hasil :
Mampu

diantisipasi dengan

Batasan

NIC :
Pain Management
Lakukan pengkajian

pasien
Kaji kultur yang
mempengaruhi

respon nyeri
Evaluasi
pengalaman nyeri

masa lampau
Evaluasi bersama
pasien dan tim

mengenali

kesehatan lain

verbal atau non

nyeri (skala,

tentang

intensitas,

ketidakefektifan

verbal
Fakta dari

frekuensi dan

kontrol nyeri masa

observasi
Posisi antalgic

tanda nyeri)
Menyatakan

lampau
Bantu pasien dan

untuk

rasa nyaman

keluarga untuk

menghindari nyeri
Gerakan

setelah nyeri

mencari dan

melindungi
Tingkah laku

berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur

berkurang
Tanda vital
dalam

menemukan

dukungan
Kontrol lingkungan

rentang

yang dapat

normal

mempengaruhi

(mata sayu,

nyeri seperti suhu

tampak capek,

ruangan,

sulit atau gerakan

pencahayaan dan

DAFTAR PUSTAKA
Mubarak, Wahit Iqbal dkk. 2007. Buku ajar kebutuhan dasar manusia :
Teori & Aplikasi dalam praktek. Jakarta: EGC.
Willkinson. Judith M. 2007. Diagnosa Keperawatan.Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran
Herdman, T Heather, 2010. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi 2009-2010.Jakarta:EGC