MODUL

PROSES ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2015-2016

1. Tujuan Pembelajaran Umum

2. Tujuan Pembelajaran Khusus
3. Pokok Materi Pembelajaran
4. Uraian Materi
A. Pengkajian Pada Lansia
Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawatan profesional harus
menggunakan proses keperawatan. Proses keperawatan ini adalah proses
pemecahan masalah yang mengarahkan perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan. Pengkajian adalah langkah pertama pada proses keperawatan,
meliputi pengumpilan data, analisis data, dan menghasilkan diagnosis
keperawatan. Tujuan pengkajian yaitu
1. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri
2. Melengkapi dasar rencana perawatan individu
3. Membantu menghindarkan bentuk dan penandaan klien
4. Memberi waktu kepada klien untuk menjawab
Prinsip Pengkajian
1. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri
2.
Melengkapi dasar-dasar rencana perawatan individu
3.
Membantu menghindarkan bentuk dan pandanganklien
4.
Memberi waktu kepada klien untuk menjawab.
Proses Pengkajian pada lansia diawali dengan identitas klien, dalam identitas
klien berisi nama,umur, jenis kelamin, agama, pendidikan terakhir, pekerjaan
sebelumnya, alamat sebelum dipanti, tanggal masuk panti, penanggung jawab,
dan sumber informasi.
B. Pengumpulan Data Riwayat Kesehatan
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalahmasalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk
menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta
tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment),

selama

klien

dirawat

secara

terus-menerus

(ongoing

assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-

1.
2.
3.
4.

assessment).
Tujuan Pengumpulan Data
Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah
berikutnya.
Tipe Data :
1. Data Subjektif
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak
bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien
tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah,
ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
2. Data Objektif
Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat
diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama
pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah,
edema, berat badan, tingkat kesadaran.\
Karakteristik Data
1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah
klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari.
Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut
dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan
karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya
perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon
klien mengapa tidak mau makan.
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat
dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat,
diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap
semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang

jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka
perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti.
Misalnya, pada observasi : klien selalu diam dan sering menutup
mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien
berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan
perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan,
jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat,
maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang
aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi
klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat
pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali
data

yang

harus

dikumpulkan,

sehingga

menyita

waktu

dalam

mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat

data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang
relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap
masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
Sumber Data
1. Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali
informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber data sekunder
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau
istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan
dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi
atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.
3. Sumber data lainnya
a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi
yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
b. Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat
penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah

hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk

menentukan rencana tindakan medis.
c. Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan
spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam
merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat
diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
d. Hasil pemeriksaan diagnostic
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat
digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan
masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan
e.

membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

Perawat lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka
perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat
klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang

telah diberikan.
f. Kepustakaan.
Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca

literatur

yang

berhubungan

dengan

masalah

klien.

Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan

asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

Metoda Pengumpulan Data

1.
2.
3.
4.

Wawancara
Observasi
Pemeriksaan fisik
Studi Dokumentasi
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya
dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas
klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis,
sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus
lainnya.

Metoda yang digunakan dalam pengumpulan data pada tahap pengkajian

adalah

Wawancara

(interview),

pengamatan

(observasi),

dan

pemeriksaan fisik (pshysical assessment). dan studi dokumentasi.

C. Pemeriksaan Fisik, Psikososial, Status Mental, Kognitif, Dan Spiritual
a. Fisik atau biologis
Dalam pengkajian fisik atau biologis ini dapat dilakukan dengan cara:
wawancara riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
1. Wawancara riwayat kesehatan
Dalam wawancara ini perawat kesehatan

masyarakat

dapat

menanyakan tentang bagaimana:

a. Pandangan lanjut usia tentang kesehatannya.
b. Kegiatan yang mampu dilakukan lanjut usia.
c. Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri.
d. Kekuatan fisik lanjut usia: otot, sendi, penglihatan, dan
pendengaran.
e. Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil.
f. Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam lanjut usia.
g. Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna
dirasakan.
h. Kebiasaan lanjut usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan
dalam minum obat.
i. Masalah-masalah seksual yang dirasakan.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi untuk mengetahui perubahan sistem tubuh.Pendekatan yang
digunakan dalam pemeriksaan fisik, yaitu: head to toe dan sistem
tubuh.
3. Psikologis
a) Dilakukan saat berkomunikasi dengan pasien untuk mengetahui
fungsi kognitf termasuk daya ingat, alam perasaan, orientasi
terhadap realitas, kemampuan dalam menyelesaikan masalah.
b) Serta perubahan umum yang terjadi, antara lain:
- Penurunan daya ingat.
- Proses pikir lambat.
- Adanya perasaan sedih.
- Merasa kurang perhatian.
c) Hal-hal lain yang perlu dikaji dalam aspek psikologis meliputi:
a. Apakah mengenal masalah-masalah utamanya.
b. Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan.
c. Apakah dirinya merasa dibutuhkan atau tidak.
d. Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan.
e. Bagaimana mengatasi stress yang dialami.

f.
g.
h.
i.

Apakah mudah dalam menyesuaikan diri.

Apakah lanjut usia sering mengalami kegagalan.
Apakah harapan pada saat ini dan akan datang.
Perlu dikaji juga mengenai fungsi kognitif: daya ingat, proses
pikir, alam perasaan, orientasi, dan kemampuan dalam
penyelesaian masalah.
4. Sosial ekonomi
Dalam pengkajian sosial ekonomi pada pasien tanyakan tentang:
a) Bagaimana lansia membina keakraban dengan teman sebaya
maupun dengan lingkungannya dan bagaimana keterlibatan lansia
dalam organisasi sosial.
b) Penghasilan yang diperoleh.
c) Perasaan sejahtera dalam kaitannya dengan sosial ekonomi.
d) Hal-hal yang perlu dikaji:
5. Spiritual
a. Berkaitan dengan keyakinan agama yang dimiliki dan sejumlah
makna keyakinan tersebut dapat diterapkan dalam kehidupan
sehari-hari lansia.
b. Hal-hal yang perlu dikaji:
- Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan
-

agamanya.
Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan
keagamaan.Misalnya: pengajian dan penyantunan anak yatim atau

fakir miskin.
Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah apakah

dengan berdoa.
Apakah lanjut usia terlihat sabar dan tawakal.

6. Kognitif
Bagaimana dengan kondisi kognitif lansia: apa daya ingat lansia
mengalami penurunan, mudah lupa, apa masih ingat hal-hal yang
terjadi pada lansia dimasa lalu, dll.
7. Status mental
Bagaimana dengan kondisi status mental klien: apakah lansia mudah
tersinggung, bagaimana dengan emosi lansia labil/stabil.
Contoh Format :
Pemeriksaan Fisik
NO
1.

KEPALA

YA

Sakit kepala

2.

Riwayat trauma

3.

Pusing
6

TIDAK

KETERANGAN

4.

NO
1.

Gatal kulit kepala

MATA
Perubahan penglihatan

2.

Kacamata

3.

Air mata berlebihan

4.

Pruiritus

5.

Bengkak

6.

Diplopia

7.

Pandangan kabur

8.

Fotophobia

9.

Riwayat infeksi

NO
1.

TELINGA
Perubahan pendengaran

2.

Keluaran

3.

Tinitus

4.

Vertigo

5.

Sensitifitas pendengaran

6.

Riwayat infeksi

7.

Alat protesa

NO
1.

MULUT TENGGOROKAN
Sakit tenggorokan

2.

Lesi /ulkus

3.

Serak /perubahan suara

4.

Kesulitan menelan

5.

Pendengaran gusi

6.

Caries gigi

NO
1.

Kekakuan

2.

LEHER
Nyeri
7

YA

TIDAK

KETERANGAN

YA

TIDAK

KETERANGAN

YA

TIDAK

KETERANGAN

YA

TIDAK

KETERANGAN

3.

Benjolan /massa

4.

Keterbatan gerak

NO
1.

SITEM SARAF PUSAT

Sakit kepala

2.

Kejang

3.

Sinkope /serangan jatuh

4.

Paralisis

5.

Paresis

6.

Masalah koordinasi

7.

Tremor /spasme

8.

Parestesia

9.

Cedera kepala

10.

Masalah memori

YA

TIDAK

KETERANGAN

Pengkajian Aspek Kognitif Lansia

ASPEK

NILAI

NILAI

KOGNITIF

MAKSIMAL

KLIEN

KRITERIA

KETERANGAN

Menyebut dengan benar :

o Tahun
Orientasi waktu

o Musim

o Tanggal
o Hari
o Bulan
Dimana sekarang

kita

berada :
o Negara Indonesia
Orientasi ruang

o Propinsi Jawa Barat

o Kota Bandung
o Desa

Registrasi

o Rumah
Sebutkan nama objek yang

telah

disebut

pemeriksa : (Contoh)
8

oleh

o Gelas
o Sendok
o Piring
Minta klien meyebutkan
angka 100 15 sampai 5
kali :
Perhatian dan
kalkulasi

o 85

o 70
o 55
o 40
o 25
Minta

klien

untuk

mengulangi 3 obyek pada

Mengingat
kembali

no.
3

(Pada

registrasi

diatas)
o Gelas
o Sendok

Bahasa

o Piring
Tunjukan

klien

benda,

tanyakan apa namanya :

(Contoh)
o Jam tangan
o Pensil
Minta

klien

untuk

mengulangi kata kata

tidak ada, jika dan atau
tetapi.
o Bila benar, 1 point
Minta

klien

untuk

mengikuti perintah berikut

terdiri dari 3 langkah :

o Ambil kertas ditangan

anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan klien dengna
menutup mata klien, untuk
point seperti no. 1
o Jam tangna /Pensil
Perintahkan pada klien :
o Menulis 1 kalimat
o Menyalin 1 gambar
Interprestasi nilai :
24 30

: Tidak ada gangguan kognitif

18 23

: Gangguan kognitif sedang

0 17

: Gangguan kognitif berat

Pengkajian Status Mental Lansia

1. Penampilan Umum
Penampilan umum dapat memberikan gambaran mengenai fungsi psikologik.
Penampilan umum meliputi : Penampilan fisik, koordinasi gerakan, ekspresi
muka dan postur tubuh. Penampilan fisik meliputi : cara berpakaian, cara
berdandan, perawatan dan kebersihan diri.
Observasi yang dapat dilakukan untuk mengkaji penampilan umum :
1)

Apakah penampilan fisik klien menandakan adanya gangguan fungsi

psikologik ?

2)

Apakah gaya berjalan, postur tubuh dan ekspresi muka menandakan

adanya gangguan psikologik ?

3)

Apakah ada tanda tanda tardive dyskineksia atau efek yang kurang baik
akibat medikasi ?

TANDA

KETERANGAN
10

Penampilan

Penampilan fisik : pakaian compang camping, tidak rapi, kau

fisik

badan tidak sedap dapat dihubungkan dengan adanya depresi,

tetapi perlu dikaji faktor lain seperti : adanya inkontinensia,

Postur tubuh
Koordinasi
gerak:

kemampuan

kognitif,

pengelihatan/

penciuman,

dan

keuangan,

gangguan

kemampuan

melakukan

perawatan diri.
Postur tubuh yang bukuk dapat menandakan adanya depresi
Gaya berjalan yang tidak terkoordinasi atau tardive

gaya dyskineksia

berjalan

kondisi

dapat

diakibatkan

oleh

efek

pengobatan

psikotropika
Gaya berjalan dengan lambaian tangan seolah olah tubuh
lemah dengan kepala ditekuk dapat menandakan adanya

Ekspresi
muka

depresi dan menarik diri.

Ekspresi muka dengan kontak mata ynag kurang dapat

menandakan adanya depresi.

Tabel 1. Penampilan umum berhubungan dengan fungsi psikologik

2. Kesadaran
Kesadaran adalah kemampuan individu untuk mengadakan hubungan dengan
lingkungannya serta dengan diri sendiri ( melalui panca indra ). Bila kesadaran
baik ( tidak menurun ) maka kemampuan orientasi seperti waktu, tempat dan
orang akan baik serta dapat mengolah informasi yang masuk secara efektif
( melalui daya ingat dan pertimbangan ). Dalam menilai tingkat kesadaran
perlu dipertimbangkan :
1)

Pengaruh medikasi

2)

Gangguan afektif

3)

Kondisi patologik

Tingkat
kesadaran
Apati

KETERANGAN
Keadaan mengantuk dan acuh tak acuh terhadap rangsang yang
masuk, diperlukan rangsang yang lebih keras dari biasanya untuk
menarik perhatiannya.
11

Somnolen

Keadaan sangat mengantuk, diperlukan rangsang yang lebih

Sopor

keras dari biasanya untuk menarik perhatiannya.

Hanya bereaksi dengan rangsang yang keras , ingatan , orientasi
dan pertimbangan sudah hilang
Tidak ada lagi respon terhadap rangsang yang keras sekalipun.
Tabel 2. Beberapa tingkatan penurunan kesadaran

Koma

Observasi yang dapat dilakukan untuk mengkaji tingkat kesadaran :

1) Apakah tingkat kesadaran klien saat ini ?
2) Apakah ada fluktuasi pada tingkat kesadaran klien . Jika ada apakah ada
pola tertentu ?
3) Apakah ada faktor fisik yang mempengaruhi tingkat kesadaran, misal :
pengaruh medikasi, kondisi patologik, dan gangguan afektif ?
4) Apakah ada faktor psikososial yang mempengaruhi tingkat kesadaran
misal : cemas, depresi, atau gangguan tidur ?
3. Fungsi Afektif
Hal - hal yang perlu diperhatikan dalam mengkaji fungsi afektif pada lansia
yaitu :
1)

Penting untuk mengkaji arti dari suatu kejadian bagi lansia dengan
mengkaji kedalaman dan lamanya afek yang ditampilkan

2)

Ekspresi emosi dipengaruhi oleh budaya dan karakteristik personal

3)

Pada lansia biasanya tidak mengekspresikan perasaannya secara langsung/

verbal. Oleh karena iti penting untuk mengobservasi adanya reaksi tidak
langsung/ non verbal dari lansia.

4)

Penting untuk menggunakan istilah istilah yang dapat diterima oleh

lansia pada saat wawancara dengan berfokus pada perasaan yang dirasakan
oleh lansia. Dapat diawali dengan menggunakan open ended question
misalnya : bagaimana kabarnya hari ini ?

AFEK
KETERANGAN
Afek tidak Respon emosional yang tidak sesuai dengan pikiran, pembicaraan
serasi
Afek

Respon emosional yang sangat kurang

tumpul
Afek

Dua jenis perasaan yang berlawanan terhadap suatu objek yang

ambivalen

timbul pada saat yang bersamaan

12

Euforia
Depresi

Kegembiraan berlebihan tidak sesuai dengan realitas

Perasaan sedih, murung, susah. depresi sering disertai dengan
gejala somatik : pusing, konstipasi, nyeri perut, nyeri otot, nafsu

Anxietas

makan berkurang dan insomnia.

Kecemasan, kekawatiran, was was, takut. Sering disertai dengan
gejala somatik : ketegangan motorik ( gemetar, tegang, nyeri otot,
mudah kaget, gelisah ) dan hiperaktivitas saraf otonomik
( berkeringat , telapak tangan lembab, jantung berdebar cepat,
mulut kering, pusing, kesemutan, rasa mual, sering kencing, dan
rasa tidak enak di ulu hati )
Tabel 3. Temuan temuan pada Fungsi afektif

Observasi yang dapat dilakukan untuk mengkaji fungsi afektif :

1)

Bagaimana perasaan klien saat ini ?

2)

Apakah indikator yang menggambarkan mood/ rasa cemas / depresi pada

klien ?

3)

Apakah ada faktor faktor dibawah ini yang mengakibatkan cemas pada
klien seperti: kondisi patologik, pengobatan atau intervensi yang
berpengaruh pada sistem saraf pusat?

4)

Cara yang dilakukan oleh klien untuk mengatasi perasaannya yang tidak
seperti biasanya?

5)

Apakah ada hal yang ingin didiskusikan mengenai perasaan klien?

Gangguan fungsi afektif pada lansia yang sering terjadi adalah depresi. The
Geriatric Depresion scale (GDS) adalah pengukurang yang valid dan reliabel
untuk menentukan adanya depresi. Pemakaian GDS dapat memudahkan klien
mengungkapkan sikap dan perasaan yang sulit diutarakan yang sebetulnya
berkaitan dengan depresi.
N

PERTANYAAN

O
1
2
3
4
5
6

Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ?

Sudahkah anda meninggalkan aktivitas dan minat anda ?
Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?
Apakah anda sering bosan ?
Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu ?
Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ?

13

JAWABAN
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA

7
8
9

Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu ?

TIDAK
Apakah anda merasa jenuh ?
YA
Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada malam hari, YA

10

dari pada pergi melakukan sesuatu yang baru ?

Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak mengalami YA

11

masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya ?

Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang TIDAK

12
13
14
15

ini ?
Apakah anda merasa tidak berguna saat ini ?
Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini ?
Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi ?
Apakah anda berfikir banyak orang yang lebih baik dari

YA
TIDAK
YA
YA

anda ?
Tabel 4. The Geriatric Depresion scale (Yesavage & brink, 1983 )
Keterangan : Nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban ya dan
tidak setelah pertanyaan. Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.
4.

Karakteristik Bicara
Karakteristik bicara meliputi : pemahaman, artikulasi, jeda, kualitas, kuantitas
dan koheren. Faktor budaya dapat mempengaruhi karakteristik bicara.
Observasi untuk mengkaji karakteristik bicara :
1)

Apakah klien dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan?

2)

Apakah jeda bicara normal, lambat atau cepat?

3)

Apakah nada suara menunjukan perasaan tertentu seperti marah,

bermusuhan, sedih, putus asa, dll?

4)

Apakah suara terdengar lembut atau keras?

5)

Apakah adal kesulitan artikulasi?

6)

Apakah kalimat kalimat yang diucapkan lansia koheren?

7)

Apakah terdapat faktor faktor dibawah ini yang dapat berpengaruh

terhadap karakteristik bicara seperti : mulut kering, ompong, adanya efek
medikasi atau alcohol?

8)

Apakah ada tanda tanda agnosia, pengulangan kata atau aphasia?

5. Orientasi
Orientasi meliputi orientasi terhadap tempat, orang dan waktu.

14

Wawancara untuk mengkaji orientasi klien :

1) Orang : Siapakah nama anda, Siapakah nama anak anda ? Siapakah nama
istri/ suami anda ?, dll
2) Waktu : Jam berapa sekarang ? , Kapan waktu anda makan pagi ? Hari apa
sekarang ? , Bualan apa sekarang ? , dll
3) Tempat : Dimanakan saudara saat ini ? , Dimanakah alamat saudara ? Apa
nama kota ini ? , Apakah nama tempat ini ? dll.
6. Perhatian Dan Konsentrasi
Perawat harus mengobservasi dan mencatat respon yang ditampilkan oleh
lansia pada saat pengkajian , yaitupada saat menjawab pertanyaan.
Observasi untuk mengkaji perhatian dan konsentrasi :
1)

Bagaimana tingkah laku klien saat wawancara ?

2)

Apakah klien bersemangat dalam menjawab pertanyaan ?

3)

Jika tidak menjawab pertanyaan atau jawaban yang diberikan salah apakah
karena tidak mampu, factor cultural atau kurang motivasi ?

4)

Apakah ada tanda tanda marah, bermusuhan, sedih, putus asa, dll ?

7. Penilaian
Penilaian merupakan kemampuan menilai suatu situasi secara benar dengan
berbuat sesuai dengan situasi yang ada.
Observasi dan wawancara yang dapat dilakukan untuk mengkaji penilaian
klien :
1)

Apakah klien berpakaian dan berdandan sesuai dengan situasi ?

2)

Apakah klien mengetahui cara mencari pertolongan jika membutuhkan

bantuan ?

8. Memori
Memori meliputi memori baru, memori jangka pendek dan memori jangka
panjang. Gangguan memori dapat mengidentifikasikan adanya gangguan
intelektual/ kognitif. The Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMQ)
digunakan untuk mendeteksi tingkat gangguan intelektual.
NO
1
2

PERTANYAAN
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apakah hari ini ?
15

JAWABAN
BETUL
SALAH

3
Apakah nama tempat ini ?
4
Berapa no. telepon rumah anda ?
5
Berapa usia anda ?
6
Kapan anda lahir ( Tgl/Bln/ Thn ) ?
7
Siapakah nama presiden sekarang ?
8
Siapakah nama presiden sebelumnya ?
9
Siapakah nama ibu anda ?
10
5 + 6 adalah ?
Tabel 5. The Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMQ)
Keterangan :
Jumlah kesalahan :
1. 0 2 kesalahan : Baik
2. 2 4 kesalahan : Gangguan ringan
3. 5 7 kesalahan : Gangguan sedang
4. 7 10 kesalahan : Gangguan berat
9. Persepsi
Persepsi adalah daya mengenal benda, kualitas, hubungan dan perbedaan
melalui proses mengamati, mengetahui dan mengartikan setelah panca
indranya mendapatkan rangsang.
PERSEPS

KETERANGAN

I
Halusinasi Persepsi panca indra tanpa objek/rangsang sensorik. Jenis : Visual,
Akustik, olfaktorik, gustatorik, dan taktil
Persepsi / interpretasi yang salah terhadap suatu rangsang sensorik.
Tabel 6. Temuan temuan pada Gangguan persepsi

Ilusi

Pada lansia gangguan persepsi biasanya berhubungan dengan demensia,

depresi dan delirium.
Beberapa alasan pengkajian gangguan persepsi pada lansi sulit dilakukan
adalah :
1)

Klien berusaha mennyembunyikan adanya gangguan persepsi ?

2)

Jika gangguan persepsi muncul akibat isolasi sosial, pengkajian sulit

dilakukan

3)

Diperlukan pengamatan yang jeli

16

4)

Pengaruh latar belakang budaya

10. Isi Dan Proses Pikir

Proses pikir dapat dikaji pada saat dilakukan wawancara.
PROSES

KETERANGAN

PIKIR
Inkoherensi

Arus pikiran kacau, pikiran/ kata kata tanpa hubungan logis,

Asosiasi

atau tidak mengikuti aturan tata bahasa.

Pokok pikiran satu pindah ke pokok pikiran lain tanpa

pikiran

hubungan yang jelas/ relevan.

longgar
Waham/

Isi pikiran yang salah, tidak sesuai dengan realitas yang

Delusi

diyakini dan tidak dapat dikoreksi dengan akal sehat. Contoh :

Obsesi

waham kebesaran, paranoid, nihilistik

Pikiran yang terus menerus mendesak dalam kesadaran dan
tidak dapat dihilangkan dengan cara yang logis, klien
menyadari hal tersebut tidak wajar , berkaitan dengan

Fobia

kecemasan.
Ketakutan irasional terhadap suatu objek atau situasi dan
berusaha menghindarinya. Klien sadar akan kondisi tersebut.

D. Diagnosa Keperawatan Pada Lansia

1. Dx. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d tidak
mampu dalam memasukkan, memasukan, mencerna, mengabsorbsi
makanan karena factor biologi.
2. Dx. Gangguan pola tidur berhubungan dengan insomnia dalam waktu
lama, terbangun lebih awal atau terlambat bangun dan penurunan
kemampuan fungsi yng ditandai dengan penuaan perubahan pola tidur dan
cemas
3. Dx. Inkontinensia urin fungsional berhubungan dengan keterbatasan
neuromuskular yang ditandai dengan waktu yang diperlukan ke toilet
melebihi waktu untuk menahan pengosongan bladder dan tidak mampu
mengontrol pengosongan.
4. Dx. Gangguan proses berpikir berhubungan dengan kemunduran atau
kerusakan memori sekunder

17

5. Dx. Disfungsi

seksual

berhubungan

dengan

perubahan

struktur

tubuh/fungsi yang ditandai dengan perubahan dalam mencapai kepuasan

seksual.
6. Dx. Kelemahan mobilitas fisik b.d kerusakan musculoskeletal dan
neuromuscular
7. Dx. Kelelahan b.d kondisi fisik kurang. Kelelahan b.d kondisi fisik
kurang
8. Dx. Risiko kerusakan integritas kulit
9. Dx. Kerusakan Memori b.d gangguan neurologis
10. Dx. Coping tidak efektif b.d percaya diri tidak adekuat dalam kemampuan
koping, dukungan social tidak adekuat yang dibentuk dari karakteristik
atau hubungan.
11. Dx. Isolasi social b.d perubhaan penampilan fisik, peubahan keadaan
sejahtera, perubahan status mental.
12. Dx. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan
peran, perubahan citra tubuh dan fungsi seksual.
13. Dx. Cemas b.d perubahan dalam status peran, status kesehatan, pola
interaksi , fungsi peran, lingkungan, status ekonomi
E. Intervensi Keperawatan Pada Lansia
1. Dx : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d tidak
mampu dalam memasukkan, memasukan, mencerna, mengabsorbsi
makanan karena factor biologi.
Itervensi:
a. Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan untuk memuat perencanaan
perawatan jika sesuai.
b. Diskusikan dengan tim dan pasien untuk membuat target berat badann,
jika berat badan pasien tdak sesuia dengan usia dan bentuk tubuh.
c. Diskusikan dengan ahli gizi untuk menentukan asupan kalori setiap
hari supaya mencapai dan atau mempertahankan berat badan sesuai
target.
d. Ajarkan dan kuatkan konsep nutrisi yang baik pada pasien
e. Kembangkan hubungan suportif dengna pasien
f. Dorong pasien untuk memonitor diri sendiri terhadap asupan makanan
dan kenaikan atau pemeliharaan berat badan
g. Gunakan teknik modifikasi tingkah laku untuk meningkatkan berat
badan dan untuk menimimalkan berat badan.
h. Berikan pujian atas peningkatan berat badan dan tingkah laku yang
mendukung peningkatan berat badan.

18

2. Dx. Gangguan pola tidur berhubungan dengan insomnia dalam waktu

lama, terbangun lebih awal atau terlambat bangun dan penurunan
kemampuan fungsi yng ditandai dengan penuaan perubahan pola tidur dan
cemas.
Intervensi
a. Tetapkan pola kegiatan dan tidur pasien
b. Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidurnya
c. Jelaskan pentingnya tidur selama sakit dan stress fisik
d. Bantu pasien untuk menghilangkan situasi stress sebelum jam
tidurnya
3. Dx. Inkontinensia urin fungsional berhubungan dengan keterbatasan
neuromuskular yang ditandai dengan waktu yang diperlukan ke toilet
melebihi waktu untuk menahan pengosongan bladder dan tidak mampu
mengontrol pengosongan.
Intervensi
a. Monitor eliminasi urin
b. Bantu klien mengembangkan sensasi keinginan BAK.
c. Modifikasi baju dan lingkungan untuk memudahkan klien ke toilet.
d. Instruksikan pasien untuk mengonsumsi air minum sebanyak 1500
cc/hari.
4. Dx. Gangguan proses berpikir berhubungan dengan kemunduran atau
kerusakan memori sekunder
Intervensi
a. Diskusi dengan pasien dan keluarga beberapa masalah ingatan
b. Rangsang ingatan dengan mengulang pemikiran pasien kemarin
dengan cepat
c. Mengenangkan tentang pengalaman di masalalu dengan pasien

19

5. Dx. Disfungsi

seksual

berhubungan

dengan

perubahan

struktur

tubuh/fungsi yang ditandai dengan perubahan dalam mencapai kepuasan

seksual.
Intervensi
a. Bantu pasien untuk mengekspresikan perubahan fungsi tubuh termasuk
organ seksual seiring dengan bertambahnya usia.
b. Diskusikan beberapa pilihan agar dicapai kenyamanan.
6. Dx. Kelemahan mobilitas fisik b.d kerusakan musculoskeletal dan
neuromuscular
Intervensi
a. Memposisikan penampilan tubuh
b. Ambulasi : berjalan
c. Menggerakan otot
d. Menyambung gerakan/mengkolaborasikan gerakan
7.

Dx. Kelelahan b.d kondisi fisik kurang. Kelelahan b.d kondisi fisik
kurang
Intervensi
a. Memonitor usaha bernapas dalam respon aktivitas
b. Melaporkan aktivitas harian
c. Memonitor ECG dalam batas normal
d. Memonitor warna kulit

8. Dx. Risiko kerusakan integritas kulit

Intervensi

20

a. Monitor area kulit yang terlihat kemerahan dan adanya kerusakan

b. Monitor kulit yang sering mendapat tekanan dan gesekan
c. Monitor warna kulit
d. Monitor suhu kulit
e. Periksa pakaian, jika pakaian terlihat terlalu ketat
9. Dx. Kerusakan Memori b.d gangguan neurologis
Intervensi
a. Stimulasi memory dengan mengulangi pembicaraan secara jelas di
akhir pertemuan dengan pasien.
b. Mengenang pengalaman masa lalu dengan pasien.
c. Menyediakan gambar untuk mengenal ingatannya kembali
d. Monitor perilaku pasien selama terapi
10. Dx. Kerusakan Memori b.d gangguan neurologis
Intervesi
a. Stimulasi memory dengan mengulangi pembicaraan secara jelas di
akhir pertemuan dengan pasien.
b. Mengenang pengalaman masa lalu dengan pasien.
c. Menyediakan gambar untuk mengenal ingatannya kembali
d. Monitor perilaku pasien selama terapi
11. Dx. Coping tidak efektif b.d percaya diri tidak adekuat dalam kemampuan
koping, dukungan social tidak adekuat yang dibentuk dari karakteristik
atau hubungan.
Intervensi
a. Dorong aktifitas social dan komunitas
b. Dorong pasien untuk mengembangkan hubungan
c. Dorong berhubungan dengan seseorang yang memiliki tujuan dan
ketertarikan yang sama

21

d. Dukung pasein untuk menguunakan mekanisme pertahanan yang

sesuai.
e. Kenalkan pasien kepada seseorang yang mempunyai latar belakang
pengalaman yang sama.
12. Dx. Isolasi social b.d perubhaan penampilan fisik, peubahan keadaan
sejahtera, perubahan status mental.
Intervensi
a. Mengidentifikasikan kemampuan anggota keluarga untuk terlibat
dalam perawatan pasien.
b. Menentukan sumber fisik, psikososial dan pendidikan pemberi
pelayanan kesehatan yang utama.
c. Mengidentifkasi deficit perawatan diri pasien
d. Menentukan tinggat ketergantungan pasien terhadap keluarganya yang
sesuai dengan umur atau penyakitnya.
13. Dx. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan
peran, perubahan citra tubuh dan fungsi seksual.
Intervensi
a. Kuatkan rasa percaya diri terhadap kemampuan pasien mengndalikan
situasi
b. Menguatkan tenaga pribadi dalam mengenal dirinya
c. Bantu pasien untuk memeriksa kembali persepsi negative tentang
dirinya
14. Dx. Cemas b.d perubahan dalam status peran, status kesehatan, pola
interaksi , fungsi peran, lingkungan, status ekonomi
Intervensi
a. Bantu pasien untuk menidentifikasi situasi percepatan cemas
b. Dampingi pasien untuk mempromosikan kenyamanan dan mengurangi
ketakutan
c. Identifikasi ketika perubahan level cemas
d. Instuksikan pasien dalam teknik relaksasi
5. Soal

22

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Edisi
ke-6. Jakarta : EGC
Leeckenotte, Annete Glesler. 1997. Pengkajian Gerontologi, Edisi ke-2. Jakarta :
EGC
Nugroho, Wahjudi. 2000. Keperawatan Gerontik, Edisi ke-2. Jakarta : EGC