Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: Alfa Rianul Setiawan

Tempat/ Tgl. Lahir

: Jember, 17 September 1989

NIK

: 3509211709890004

Alamat

Jalan

Karang

Setra

No.24

Krajan

Barat

RT.001/RW.002. Kelurahan Tegal Gede. Kecamatan


Sumbersari. Kabupaten Jember. Jawa Timur
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama

: Yonatha Novara Pretysta

Tempat/Tgl. Lahir

: Jember, 04 September 1990

NIK

: 3509044409900001

Alamat

: Jalan PB. Sudirman No.14 RT.001/RW.001 Dusun


Kebonan. Desa Gumukmas. Kecamatan Gumukmas.
Kabupaten Jember. Jawa Timur 68165

untuk pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi ke Konsil kedokteran


Indonesia.
Demikian surat kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jember, 13 Januari 2014
Penerima Kuasa

Yonatha Novara Pretysta

Pemberi Kuasa

Alfa Rianul Setiawan