Laporan Kasus

GEA, Diabetes melitus tipe II, gastroparesis DM,

Non STEMI, Thypoid Fever, Acites Et Causa
Suspect Ileus Paralitik

Disusun Oleh :
Muhammad Fakhri AL-Khairi
11310236

Pembimbing :
dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2016
ILUSTRASI KASUS
1.1 Identitas Pasien

Nama

: Tn. A

Jenis kelamin : laki-laki

TTL

: 01 Februari 1942

Umur

: 74 tahun

Status

: Menikah

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Gd.Tataan, Pesawaran, Bandar Lampung

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraaswasta

Tanggal MRS: 15 Agustus 2016, pkl. 14.30

Ruangan

: Rawat Inap Penyakit Dalam

No RM

: 032103

1.2 Anamnesis
Anamnesis diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis
MRS : 15 Agustus 2016
Waktu : Pukul 14.30 WIB
Keluhan Utama
Muntah-muntah 10 kali sejak 12 jam sebelum masuk Rumah Sakit.
Keluhan Tambahan
Perut terasa mual, BAB mencret, kepala terasa sakit berdenyut, demam, badan terasa
lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengatakan 2 tahun yang lalu os sering merasa badannya terasa lemas. Lemas
dirasakan seluruh badan. Lemas dirasakan sepanjang hari sehingga mengganggu aktivitas. Os
tidak dapat melakukan aktivitas yang berat karena setelahnya akan merasa lemas, lemas
dikatakan os akan berkurang bila di bawa beristirahat. Keluhan lemas ini disertai dengan
penurunan berat badan, os merasa baju yang digunakan mulai longgar namun os mengaku
nafsu makan lebih cenderung meningkat dengan durasi makan 3-4 kali/hari dengan porsi
sedang. Os juga mengaku sering kencing pada malam hari namun os mengatakan untuk
durasi minum biasa saja. Os merasa terganggu dengan keluhan ini dan akhirnya
memeriksakan diri ke puskesmas, dan oleh dokter puskesmas os di diagnosis terkena
penyakit Diabetes Melitus. Semenjak saat itu os rajin mengkonsumsi obat DM (tablet) dan
sering kontrol ke puskesmas. Namun, 2 minggu belakangan ini os jarang meminum obatnya
dan tidak pernah lagi kontrol ke puskesmas.
Selain itu os mengatakan bahwa perut terasa mual. Mual sudah dirasakan sejak 1
minggu belakangan ini dan memberat 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Mual dirasakan
sepanjang hari sehingga mengganggu aktivitas dan membuat nafsu makan menurun. Mual
tidak hilang dengan beristirahat ataupun minum air hangat. Mual memberat bila mencium
bau yang menyengat. Os juga mengaku perut terasa nyeri, nyeri bertambah berat bila ditekan.
Nyeri dirasakan hanya pada bagian ulu hati, tidak di seluruh lapang perut. Nyeri tidak
dirasakan tembus ke pinggang. Os mengatakan bahwa mempunyari riwayat magh.
Os juga mengatakan bahwa kepala terasa pusing. Keluhan pusing ini dirasakan os
berbarengan dengan mual yang sejak 1 minggu yang lalu. Pusing dirasakan berdenyut
diseluruh lapang kepala. Pusing tidak berkurang dengan bereistirahat. Sebelumnya os
mengaku tidak pernah terbentur kepalanya. Os mengatakan untuk mengurangi keluhan
pusing hanya dengan minum obat warung, ada perubahan namun hanya sebentar lalu pusing
muncul lagi.

Os mengatakan badan terasa demam. Demam sudah dirasakan sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit. Demam dikatakan os naik turun. Meninggi pada malam hari dan
menurun pada siang hari. Bila demam biasanya disertai dengan keringat dingin. Keluhan
demam ini tidak di ikuti dengan menggigil, gusi berdarah, ataupun mimisan. Untuk
mengurangi demam os hanya meminum obat warung namun tidak ada perubahan.
Keluhan diatas dirasakan os semakin memberat dan bertambah dengan adanya
keluhan muntah-muntah dan akhirnya keluarga os memutuskan untuk membawa os ke
Rumah Sakit. Muntah-muntah 10 kali sejak 12 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Muntah
berisi cairan dan sedikit ampas makanan. Muntah tidak disertai adanya lendir ataupun darah.
Sebelumnya os tidak ada makan atau minum yang aneh-aneh. Sempat os minum obat warung
untuk mengurangi keluhan namun ternyata tidak ada perubahan.
Selain itu os juga mengeluhkan BAB mencret 4 kali sebelum masuk Rumah Sakit.
BAB berupa cairan disertai sedikit ampas. BAB mencret dikatakan os sebanyak setengah
gelas disetiap BAB nya. Os mengatakan tidak ada lendir ataupun BAB berwarna kehitaman
seperti aspal ataupun darah. Untuk BAK dirasakan os tidak ada keluhan.

Riwayat Kebiasaan

Os memiliki riwayat konsumsi jamu-jamuan yang dilakukan sejak 15 tahun lalu

namun sudah berhenti sejak 2 tahun yang lalu semenjak os di diagnosis terkena penyakit
Diabetes Melitus. Os tidak merokok ataupun mengkonsumsi minuman beralkohol.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang sama (-)

Cacar

Malaria

Batu saluran kemih

Cacar air
Difteri
Batuk rejan
Campak
Influenza
Tonsilitis
Kholera
Demam rematik

Disentri
Hepatitis
Tifus abdomen
Hipotensi
Sifilis
Gonore
Hipertensi
Ulkus

+
-

Burut (hernia)
Penyakit prostat
Wasir
Diabetes
Alergi
Tumor
Penyakit Jantung

Asma Bronkhial

Gagal Ginjal Kronik

Sirosis Hepatis
Magh

akut
Pneumonia
Pleuritis
Tuberkulosis

ventrikulus
Ulkus duodeni
Gastritis
Batu empedu

Riwayat Keluarga
Riwayat DM (+), hipertensi (+), PJK (-), Stroke (-), Hipertiroid (-), Ginjal (-), Hati (-),
pengobatan selama 6 bulan (-), asma pada keluarga pasien (-), tidak ada yang mengalami
sakit yang sama dalam keluarga seperti pasien.
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah

Diagnosa
DM

Keadaan Kesehatan
-

Penyebab Meninggal
-

Ibu
Saudara
Anak-anak

Hipertensi
-

Anamnesis Sistemik
Kulit
-

Bisul
Kuku

Rambut
Kuning/ikterus

Keringat malam
Ptekie

Kepala
-

Trauma
Sinkop

Sakit kepala
Nyeri sinus

Nyeri
Sekret
Ikterus

Konjungtiva anemis
Gangguan penglihatan
Ketajaman penglihatan

Nyeri
Sekret

Tinitus
Gangguan pendengaran
Kehilangan pendengaran

Trauma

Gejala penyumbatan

Mata

Telinga
-

Hidung
-

Nyeri
Sekret
Epistaksis

Gangguan penciuman
Pilek

Bibir (sariawan)
Gusi
Selaput

Lidah
Gangguan pengecapan
Stomatitis

Mulut

Tenggorokan
-

Nyeri tenggorokan

Perubahan suara

Peningkatan JVP

Nyeri leher

Nyeri dada
Berdebar
Ortopnoe

Sesak nafas
Batuk darah
Batuk

Rasa kembung
Mual
Muntah
Muntah darah
Sukar menelan
Nyeri perut (epigastrium)

+
+
-

Perut membesar
Wasir
Mencret
Tinja berdarah
Tinja berwarna dempul
Tinja berwarna hitam
Benjolan

Leher

Dada (Jantung/Paru)
-

Abdomen
+
+
+
+

Saluran Kemih Genitalia

+
-

Disuria
Stranguri
Poliuri
Polaksuria
Hematuria
Kencing batu
Ngompol

Kencing nanah
Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Penyakit prostat

Sukar menggigit
Ataksia
Hipo/ hiper-esthesia
Pingsan
Kedutan (tiek)
Pusing (vertigo)
Gangguan bicara (disartri)

Saraf dan Otot

-

Anestesi
Parastesi (kedua tangan)
Otot lemah
Kejang
Afasia
Amnesia
Lain-lain

Ekstremitas
-

Bengkak (ekstremitas bawah)

Nyeri sendi (lutut)
Ptekie

Deformitas
Sianosis

1.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: tampak sakit berat

Kesadaran

: compos mentis GCS E4 M6 V5

Bentuk badan

: Normal

Mobilitas (aktif/pasif) : aktif

Berat badan rerata (kg) : 65 kg

Tinggi badan (cm)

: 160 cm

IMT

: 25.39 kg/M2 (overweight)

Keadaan gizi

: lebih

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap

Turun

( )

Naik

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Tanda Vital
- Nadi

: 90x/menit ireguler, isi dan tegangan kuat diselingi tegangan

lemas (pulsus parvus et alternans).

- Pernapasan

: 25 x/menit

- Suhu

: afebris (36.7 oC axilar)

- TD

: 130/70 mmHg

Status Generalis
KULIT
Warna

: sawo matang

Efloresensi

: tidak ada

Jaringan parut

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumbuhan rambut

: normal

Pembuluh darah : normal

Suhu raba

: hangat

Lembab/kering : normal

Keringat, umum

: banyak

Turgor

: normal

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula

: tidak teraba

Leher

: tidak teraba

Supraklavikula

: tidak teraba

Ketiak : tidak teraba

Lipat paha

: tidak teraba

KEPALA
Ekspresi wajah : normal

Simetris muka

: simetris

Rambut

Pembuluh temporal

: tidak teraba

: normal

MATA
Eksolftalmus

: tidak ada

Enoftalmus

: tidak ada

Kelopak

: normal

Lensa

: normal

Konjungtiva

: normal

Visus

: normal

Sklera

: normal

Gerakan mata

: normal

Lap.penglihatan

: normal

Tekanan bola mata

: normal

Deviatio konjungtiva

: tidak ada

Nistagmus

: tidak ada

TELINGA
Tuli

: tidak tuli

Selaput pendengaran : normal

10

Lubang

: normal

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen

: normal

Perdarahan

: tidak ada

Bibir

: tidak sianonis

Tonsil

: normal

Langit-langit

: normal

Bau nafas

: tidak bau

Trismus

: normal

Lidah

: kotor (thypoid tongue)

Faring

: tidak hiperemis

Gigi

: karies

MULUT

LEHER
Tekanan vena jugularis : 5 - 2 cmH2O
Kelenjar tiroid

: normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe

: normal, tidak ada pembesaran

TORAKS
Inspeksi bentuk rongga dada simetris, dinding dada warna sawo matang, ikterik (-),
pucat (-), sianosis (-), kemerahan (-), spider nervi (-) , tidak tampak efloresensi yang
bermakna. Retraksi otot bantu pernapasan intercostae (-), retraksi otot bantu pernafasan
sternocleidomastoideus (-), atrofi musculus pectoralis (-/-), sela iga dalam batas normal,
tidak melebar dan tidak menyempit.

PARU

11

Anterior

: kanan

kiri

Inspeksi

: gerak dinding dada

gerak dinding dada

saat statis maupun dinamis

saat statis maupun dinamis

tampak simetris

tampak simetris

: vocal fremitus teraba simetris

vocal fremitus teraba asimetris

tidak ada hemithorax

tidak ada hemithorax

yang tertinggal

yang tertinggal

Perkusi

: sonor

sonor

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+)

suara dasar vesikuler (+)

suara tambahan: rbh (+)

suara tambahan: rbh (+)

Palpasi

wh (-)

wh (-)

Posterior

: kanan

kiri

Inspeksi

: gerak dinding dada

gerak dinding dada

Palpasi

saat statis maupun dinamis

saat statis maupun dinamis

tampak simetris

tampak simetris

: vocal fremitus teraba simetris,

vocal fremitus teraba asimetris

tidak ada hemithorax

tidak ada hemithorax

yang tertinggal

yang tertinggal

Perkusi

: sonor

sonor

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+)

suara dasar vesikuler (+)

12

suara tambahan: rbh (+)

suara tambahan: rbh (+)

wh (-)

wh (-)

JANTUNG :
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :

Batas jantung kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : ICS IV-V sinistra linea midclavicula sinistra

Batas jantung kanan atas : ICS II line parasternalis dextra

Batas jantung bawah kanan : ICS IV dextra linea parasternalis dextra.

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tungga normal, reguler. Murmur (-) gallop (-)
ABDOMEN:

Inspeksi

: abdomen membesar, ikterik (-), venektasi (-), smiling umbilicus (-), caput
medusae (-), sikatriks (-).

Auskultasi
Palpasi

: Bising usus (+) 5x/menit.

: Acites (+), nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-), massa (-), hepar
teraba (-), splenomegali (-), ballotement (-), shifting dullness (-)

13

Perkusi

:Timpani di keempat kuadan abdomen, ruang traube sonor. Pekak alih (+),
pekak sisi (-), nyeri ketok costovertebra (-)

Ekstremitas
Oedem extremitas superior -/Oedem extremitas inferior -/Akral hangat extremitas superior +/+ extremitas Inferior +/+
Berkeringat extremitas superior -/- extremitas Inferior -/Ikterik extremitas superior -/- extremitas Inferior -/Sianosis extremitas superior -/- extremitas Inferior -/Pucat extremitas superior -/- extremitas Inferior -/Capilary Refill Time extremitas superior <2 detik
Capilarry Refill Time extremitas Inferior <2 detik
Petechie extremitas superior -/- extremitas Inferior -/1.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan EKG 15/07/2016 di UGD

2. Pemeriksaan Laboratorium

14

Pemeriksaan darah lengkap tanggal 15/08/16:

Hb
: 13,5 g/dL
(12-16 g/dL)
Ht
: 37 %
(37-47%)
Leukosit
: 22.400 /uL (4.000-10.000/uL)
Basofil
: 0%
(0-1%)
Eosinofil
: 2%
(2-4%)
Neutrofil
: 59%
(50-70%)
Limfosit
: 33%
(25-40%)
Monosit
: 3%
(2-8%)
Eritrosit
: 4,7 juta/uL (4,2-5,4 juta/uL)
Trombosit
: 184 ribu/uL (150.000-410.000/uL)
MCV
: 85 U
(80-96 U)
MCH
: 28 Pcg
(28-33 Pcg)
MCHC
: 33 g/dL
(33-36 g/dL)f
Ureum
: 22
(10-40 mg/dL)
Creatinin
:1
(0,7-1,3 mg/dL)
GDS
: 533
(< 200 mg/dL)
CKMB
: 44
(0-16 U/L)
Natrium
: 132
Kalium
: 3,3
Klorida
: 96
WIDAL
:
Salmonella Thypi H (+) 1/320
Salmonella Thypi O (+) 1/320
Salmonella Thypi A-O (+) 1/160
Salmonella Thypi B-O (+) 1/160

3. Pemeriksaan rontgen Thoraks (difoto tanggal 15/08/16)

15

1.5 Diagnosa Kerja (Diagnosis Akhir)

GEA + Diabetes Melitus Tipe II + Gastroparesis DM + Non STEMI + Thypoid Fever

+ Acites e.c Suspect Ileus Paralitik

1.6 Diagnosa Banding

GEA + Diabetes Melitus Tipe II + Gastroparesis DM + Non STEMI + Acites e.c

Suspect Ileus Obstruktif

GEA + Diabetes Melitus Tipe II + Gastroparesis DM + Non STEMI + Acites e.c

Suspect Chronic Kidney Disease

1.7 Anjuran Pemeriksaan

Pemeriksaan Feses

Rontgen abdomen 3 posisi

Gall kultur

Usg abdomen

1.7 Penatalaksanaan
A. Terapi Farmakologis
1. Pemasangan IV Line Macro (XX gtt/m)
2. Omeperazol vial/12 jam
3. Ondansentron amp/8 jam
4. Mucogard syr 3x2 C
5. CPG 1x1

16

6. Novorapid 16 u
7. Cefotaxime 2x1gr
8. Zinc 1x1
9. KSR 3X1
B. Terapi Non Farmakologis

Istirahat cukup, kurangi aktivitas

Diet bubur cair

17