REFERRAL LETTER

SURAT RUJUKAN
NO : REFF:

Kepada / to
Yth. Dokter Sp.KK

Bersama ini kami kirimkan seorang pasien / Herewith we send a patient with :
Nama / Name Tn. Yohante Umur / Age 29 tahun
Putirulan
Jenis Kelamin / Sex Laki-laki Pekerjaan / Job Tittle Rigger
Perusahaan / Company PNMI No. Peg / Badge No. 112441
Alamat / Address Grand Mutiara Gading blok F5/11 RT 008/ RW 012, Telajung,
Cikarang Barat
Penanggung jawab / Person Capt. Drajat
in charge

Keluhan / Complaint :
Timbul bintik-bintik kecil berisi air di seluruh badan, lengan kiri dan kanan, serta kulit kepala dan
wajah. Keluhan dirasakan muncul baru hari ini, sebelumnya demam naik turun sejak 2 hari yang
lalu. Demam di rasakan naik turun. Mual (-), muntah (-), penurunan nafsu makan (-). Di keluarga,
keponakan os sedang terkena cacar air dan dalam pengobatan.

Px. Fisik : Dalam Batas Normal

Eflorosensi : Tampak multiple vesikel di kulit kepala, sekitar wajah, kedua lengan, dan badan.

Tanda Vital / Vital Sign :

Blood Pressure Pulse Rate Respiration Temperature O2 Saturation
120/75 76 20 37,8 100%

Diagnosa Sementara / WorkingDiagnose

Varicela Zoster

Pengobatan &Tindakan Sementara / Medication & Supportive Treatment

Paracetamol 3x1, Ceterizin 3x1, Bedak Salisil, acyclovir tab 200 mg 5 x 2, acyclovir zalf 5 x Ue

Mohon pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut untuk pasien tersebut / Could you please help
us for further examination and treatment to the abovce patient.

Kami ucapkan banyak terimakasih atas bantuannya / Thank you very much for your good cooperation.

Hormat / Regards,

_____________
dr. Muhammad Fakhri Alkhairi
Page 1 of 2 PMFORM-MS-FO.011 = Referral Letter
CONSULTING ANSWER / JAWABAN KONSULTASI

Consultant Physician

dr……………………

Page 2 of 2 PMFORM-MS-FO.011 = Referral Letter