LAPORAN KASUS

Diabetes melitus tipe II, gastroparesis DM, Hiperglikemi,

Non STEMI, Thypoid Fever, Acites Et Causa Suspec Ileus
Paralitik

Oleh :
Muhammad Fakhri AL-Khairi, S.Ked
Konsulen :
dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2016

Identitas Pasien

Nama : Tn. A
Jenis kelamin : laki-laki
TTL : 01 Februari 1942
Umur : 74 tahun
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Alamat
: Gd.Tataan, Pesawaran, Bandar
Lampung
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraaswasta
Tanggal MRS: 15 Agustus 2016, pkl. 14.30
Ruangan : Rawat Inap Penyakit Dalam
No RM : 032103

Anamnesis
Keluhan

utama :
Muntah-muntah
Keluhan tambahan :
Perut terasa mual, BAB mencret,
kepala terasa sakit berdenyut,
demam, badan terasa lemas

Anamnesis
Os

datang ke IGD RSPBA pada 15 Agustus 2016 pukul 14.30 WIB

dengan keluhan muntah-muntah. Muntah-muntah 10 kali sejak
12 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Muntah berisi cairan dan
sedikit ampas makanan. Muntah tidak disertai adanya lendir
ataupun darah. Sebelumnya os tidak ada makan atau minum
yang aneh-aneh. Sempat os minum obat warung untuk
mengurangi keluhan namun ternyata tidak ada perubahan.
Keluhan tersebut juga disertai dengan perut terasa mual. Mual
sudah dirasakan sejak 1 minggu belakangan ini dan memberat 1
hari sebelum masuk Rumah Sakit. Mual dirasakan sepanjang hari
sehingga mengganggu aktivitas dan membuat nafsu makan
menurun. Mual tidak hilang dengan beristirahat ataupun minum
air hangat. Mual memberat bila mencium bau yang menyengat.
Os juga mengaku perut terasa nyeri, nyeri bertambah berat bila
ditekan. Nyeri dirasakan hanya pada bagian ulu hati, tidak di
seluruh lapang perut. Nyeri tidak dirasakan tembus ke pinggang.
Os mengatakan bahwa mempunyari riwayat magh.

Anamnesis
Selain

itu os juga mengeluhkan BAB mencret 4 kali

sebelum masuk Rumah Sakit. BAB berupa cairan
disertai sedikit ampas. Os mengatakan tidak ada
lendir ataupun BAB berwarna kehitaman seperti aspal
ataupun darah. Untuk BAK dirasakan os tidak ada
keluhan.
Os juga mengatakan bahwa kepala terasa pusing.
Keluhan pusing ini dirasakan os berbarengan dengan
mual yang sejak 1 minggu yang lalu. Pusing
dirasakan berdenyut diseluruh lapang kepala. Pusing
tidak berkurang dengan bereistirahat. Sebelumnya os
mengaku tidak pernah terbentur kepalanya. Os
mengatakan untuk mengurangi keluhan pusing hanya
dengan minum obat warung, ada perubahan namun
hanya sebentar lalu pusing muncul lagi.

Anamnesis
Os

mengatakan badan terasa demam. Demam sudah dirasakan sejak 4

hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dikatakan os naik turun. Meninggi
pada malam hari dan menurun pada siang hari. Keluhan demam ini tidak di
ikuti dengan menggigil, gusi berdarah, ataupun mimisan. Untuk mengurangi
demam os hanya meminum obat warung namun tidak ada perubahan.
Os mengatakan 2 tahun yang lalu os sering merasa badannya terasa
lemas. Lemas dirasakan seluruh badan. Lemas dirasakan sepanjang hari
sehingga mengganggu aktivitas. Os tidak dapat melakukan aktivitas yang
berat karena setelahnya akan merasa lemas, lemas dikatakan os akan
berkurang bila di bawa beristirahat. Keluhan lemas ini disertai dengan
penurunan berat badan, os merasa baju yang digunakan mulai longgar
namun os mengaku nafsu makan lebih cenderung meningkat dengan durasi
makan 3-4 kali/hari dengan porsi sedang. Os juga mengaku sering kencing
pada malam hari namun os mengatakan untuk durasi minum biasa saja. Os
merasa terganggu dengan keluhan ini dan akhirnya memeriksakan diri ke
puskesmas, dan oleh dokter puskesmas os di diagnosis terkena penyakit
Diabetes Melitus. Semenjak saat itu os rajin mengkonsumsi obat DM (tablet)
dan sering kontrol ke puskesmas. Namun, 2 minggu belakangan ini os jarang
meminum obatnya dan tidak pernah lagi kontrol ke puskesmas.

Anamnesis
Riwayat

Kebiasaan
Os memiliki riwayat konsumsi jamu-jamuan
yang dilakukan sejak 15 tahun lalu namun
sudah berhenti sejak 2 tahun yang lalu
semenjak os di diagnosis terkena penyakit
Diabetes Melitus. Os tidak merokok ataupun
mengkonsumsi minuman beralkohol.
Riwayat penyakit dahulu
DM (+), Magh (+)
Riwayat Keluarga
Dikeluarga tidak ada yang mengalami sakit
yang sama seperti os

Anamnesis Sistem
Kulit
-

Bisul

Rambut

Keringat malam

Kuku

Kuning/ikterus

Ptekie

Kepala
-

Trauma

Sakit kepala

Sinkop

Nyeri sinus

Mata
-

Mata merah / nyeri

Konjungtiva anemis

Sekret

Gangguan penglihatan

Ikterus

Ketajaman penglihatan

Anamnesis Sistem
Telinga
-

Nyeri

Tinitus

Sekret

Gangguan pendengaran

Kehilangan pendengaran

Hidung
-

Trauma

Gejala penyumbatan

Nyeri

Gangguan penciuman

Sekret

Pilek

Epistaksis

Mulut
-

Bibir (sariawan)

Lidah pahit

Gusi bengkak

Gangguan pengecapan

Selaput

Stomatitis

Anamnesis Sistem
Tenggorok
Nyeri tenggorokan
an

Perubahan suara

Nyeri leher

Leher
-

Peningkatan JVP

Dada ( Jantung/Paru)
-

Nyeri dada

Sesak nafas

Berdebar

Batuk darah

Ortopnoe

Batuk

Abdomen (Lambung/usus)
+

Rasa kembung

Perut membesar

Mual

Wasir

Muntah

Mencret

Muntah darah

Tinja berdarah

Sukar menelan

Tinja berwarna dempul

Nyeri perut (epigastrium)

Tinja berwarna hitam

Benjolan

Anamnesis Sistem
Saluran Kemih / Alat
Kelamin
Disuria

Kencing nanah

Stranguri

Kolik

Poliuri

Oliguria

Polaksuria

Anuria

Hematuria

Retensi urin

Kencing batu

Kencing menetes

Ngompol

Penyakit prostat

Saraf dan Otot

-

Anestesi

Sukar menggigit

Parastesi (kedua tangan)

Ataksia

Otot lemah

Hipo/ hiper-esthesia

Kejang

Pingsan

Afasia

Kedutan (tiek)

Amnesia

Pusing (vertigo)

Lain-lain

Gangguan bicara (disartri)

Anamnesis Sistem
Ekstermitas
-

Bengkak di kaki

Deformitas

Nyeri sendi

Sianosis

Ptekie

Edema kaki

Pemeriksaan Fisik
Keadaan

umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Kompos Mentis
Bentuk badan : normal
Berat badan rerata : 65 kg
Tinggi badan
: 160 cm
IMT : 25,39 Kg/M2 (overweight)
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku:
wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan :
biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan
waham/fobia/obsesi

Pemeriksaan Fisik
Tanda

Vital

Nadi : 90x/menit ireguler, isi dan

tegangan kuat diselingi tegangan
lemas (pulsus parvus et alternans).
Pernapasan
: 25 x/menit
Suhu
: afebris (36.7 oC axilar)
TD
: 130/70 mmHg

Status Generalis
Kulit

: sawo matang, jaringan parut (-),

eflorosensi (-), pigmentasi (-)
Kepala : Deformitas (-), rambut hitam
tersebar merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, refleks cahayalangsung & tak
langsung +/+, pupil bulat isokor 3mm/3mm
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus -/-,
serumen -/-, liang teling lapang, membran
timpani intak
Hidung : Septum deviasi (-), napas cuping
hidung -/-, mukosa hiperemis -/-, sekret -/Mulut : Sianosis (-), mukosa lembab, atrofi
papil (-),faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Status Generalis
Leher :

JVP 5 -2 cmH2O,

KGB :

- submandibular : tidak teraba

- supraklavikula : tidak teraba
- retroaurikuler : tidak teraba
- cervicalis : tidak teraba
- axilaris : tidak teraba
- inguinalis : tidak teraba
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS 4 linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS 4 linea midklavikula sinistra
Pinggang jantung : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Auskultasi
: BJ I, II regular, murmur (-), menjalar (-),
allop S3/S4 (-)

Status Generalis
Paru-paru

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis,

retraksi sela iga (-)
Palpasi : vokal fremitus asimetris, melemah
pada basal paru kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler +/+, ronki -/+, wheezing -/Abdomen
Inspeksi:

abdomen membesar, ikterik (-), venektasi (-), smiling

umbilicus (-), caput medusae (-), sikatriks (-).
Auskultasi: Bising usus (+) 5x/menit.
Palpasi: Acites (+), nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-),
massa (-), hepar teraba (-), splenomegali (-), ballotement (-),
shifting dullness (-)
Perkusi:Timpani di keempat kuadan abdomen, ruang traube sonor.
Pekak alih (+), pekak sisi (-), nyeri ketok costovertebra (-)

Status Generalis
Ekstremitas
Oedem extremitas superior -/Oedem extremitas inferior -/Akral hangat extremitas superior +/+ extremitas
Inferior +/+
Berkeringat extremitas superior -/- extremitas Inferior
-/Ikterik extremitas superior -/- extremitas Inferior -/Sianosis extremitas superior -/- extremitas Inferior -/Pucat extremitas superior -/- extremitas Inferior -/Capilary Refill Time extremitas superior <2 detik
Capilarry Refill Time extremitas Inferior <2 detik
Petechie extremitas superior -/- extremitas Inferior -/-

Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Leukosit

HASIL

NORMAL

13,5

Lk: 14-18 gr%

Wn: 12-16 gr%

22.400

4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil

0-1 %

Eosinofil

1-3%

Batang

2-6 %

Segmen

59

50-70 %

Limposit

33

20-40 %

Monosit

2-8 %

4,7

Lk: 4.6- 6.2 ul

Wn: 4.2- 5,4 ul

Hematokrit

37%

Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %

Trombosit

184.000

Eritrosit

159-400 ul

MCV

85

80-96

MCH

28

27-31 pg

MCHC

33

32-36 g/dl

Pemeriksaan Penunjang
KIMIA DARAH

Urea

22

10 40 mg/dl

Creatinin

Lk : 0,9-1,5
Wn : 0,7-1,3

Kolesterol Total

150-220 mg/dl

Kolesterol HDL

Lk. 35-55 mg/dl

Wn. 45-65 mg/dl

Kolesterol LDL

< 150 mg/dl

Trigliserida

< 200 mg/dl

Asam Urat

Lk. 2,5-7,0 mg/dl

Wn. 1,5-60 mg/dl

GDS : 533
CKMB : 44
Natrium : 132
Kalium : 3,3
Klorida : 96
Widal :
Salmonella Thypi
Salmonella Thypi
Salmonella Thypi
Salmonella Thypi

H (+) 1/320
O (+) 1/320
A-O (+) 1/160
B-O (+) 1/160

Pemeriksaan EKG

Rontgen Thorak

Diagnosa
Diagnosa kerja
Diabetes Melitus Tipe II + Gastroparesis
DM + Hiperglikemi + Non STEMI +
Thypoid Fever + Acites e.c Susp. Ileus
Paralitik
Diagnosa banding
Diabetes Melitus Tipe II + Gastroparesis
DM + Hiperglikemi + Non STEMI + Acites
e.c Susp. Ileus Obstruktif
Diabetes Melitus Tipe II + Gastroparesis
DM + Hiperglikemi + Non STEMI + Acites
e.c Suspec Chronic Kidney Disease

Penatalaksanaan
Farmakologi :
Pemasangan IV Line Macro (XX gtt/m)
Omeperazol vial/12 jam
Ondansentron amp/8 jam
Mucogard syr 3x2 C
CPG 1x1
Novorapid 16 u
Cefotaxime 2x1gr
Zinc 1x1
KSR 3X1
Non-Farmakologi :
Membatasi kegiatan fisik sesuai beratnya keluhan
Diet bubur cair

Pemeriksaan Anjuran
USG Abdomen
PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: ad bonam
Quo ad Fungtionam
: ad bonam
Quo ad Sanationam
: ad bonam